TOURNAMEN FUTSAL

NAMA KLUB
DIES NATALIS KAMPUS IAIT KE-50
A1
SMKS NU TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : FAHMI MUHAMMAD, S.PD

JABATAN : PEMBINA

NOMOR HANDPHONE : 085217732654

Bertindak untuk dan atas nama :

NAMA SEKOLAH : SMKS NU TASIKMALAYA

ALAMAT SEKOLAH : JALAN ARGASARI NO.31 CIHIDEUNG
KOTA TASIKMALAYA
PELATIH KEPALA : FAHMI MUHAMMAD
OFFICIAL: NU’MAN ROJI ARIDHO
OFFICIAL : DISZA JATNIKA G.A
KAPTEN TIM : NABIL MAULANA AL HAKIM

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi peserta Liga Futsal Pendidikan Tahun 2024, serta
menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan sampai dengan akhir, serta menjaga
ketertiban pada seluruh pertandingan, berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh panitia pelaksana
dan peraturan resmi yang ditetapkan Assosiasi Futsal Kota Tasikmalaya.
Bersama ini pula kami sampaikan :
● Formulir A-2 data tim
● Formulir A-3 Jersey
● Formulir B1 – B2 data pemain
● Formulis B3 Data Official
● Berkas – berkas lampiran persyaratan pemain
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

TASIKMALAYA, JANUARI 2024

FAHMI MUHAMMAD
 SUSUNAN KEPENGURUSAN
NAMA SEKOLAH : SMKS NU TASIKMALAYA
PENANGGUNG JAWAB
: DRS. ACENG MUBAROK, M.PD LICENSE

MANAGER TIM : ACENG RUDIANTO, S.PD.I

KEPALA PELATIH : FAHMI MUHAMMAD

ASISTEN PELATIH : ADANG ARDIANSYAH

PELATIH FISIK :

PELATIH KIPER :

TEMPAT & TANGGAL TASIKMALAYA, DES 2024

TANDA TANGAN
MANAGER TIM

NAMA LENGKAP ACENG RUDIANTO, S.PD.I

 JERSEY TEAM
HOME JERSEY PLAYERS

BAJU : UNGU

CELANA : HITAM

KAOS KAKI : PUTIH

HOME JERSEY GOAL KEEPERS

BAJU : MERAH

CELANA : HITAM

KAOS KAKI : HITAM

AWAY JERSEY PLAYERS

BAJU : BIRU

CELANA : HITAM

KAOS KAKI : HITAM

AWAY JERSEY GOAL KEEPERS

BAJU : KUNING

CELANA : HITAM

KAOS KAKI : HITAM

 TOURNAMEN FUTSAL
DIES NATALIS KAMPUS IAIT KE-50
B1 NAMA SEKOLAH : SMKS NU TASIKMALAYA

DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF FORMULIR B - 1

N
NAMA LENGKAP PEMAIN NP TEMPAT, TANGGAL LAHIR
O
1 MUHAMMAD JEFRI AL BUKHORI 18 TASIKMALAYA, 18-12-2006
2 HASYIM ASYARI 1 TASIKMALAYA, 28-07-2005
3 EKI EKIAWAN 19 TASIKMALAYA, 17-09-2004
4 M RIZWAN NUR AGUNG 3 TASIKMALAYA, 05-01-2006
5 ELANG KASMAR CELEBES 17 TASIKMALAYA, 09-10-2005
6 MUHAMMAD MALIK 5 TASIKMALAYA, 16-06-2006
7 NABIL MAULANA AL HAKIM 7 TASIKMALAYA, 27-10-2005
8 M. DHORIDZ NOER QOLBY 16 TASIKMALAYA, 06-10-2006
9 NAZZY DJATUL KAFI 9 TASIKMALAYA, 16-08-2005
10 DESTAN NUGRAHA 15 TASIKMALAYA, 19-12-2005
11 TEGAR PEBRIANSYAH SAPUTRA 12 TASIKMALAYA, 27-02-2007
12 M. HAIKAL PADILAH RAHMAN 14 TASIKMALAYA, 09-05-2007
13 MUHAMMAD ARYA 4 TASIKMALAYA, 22-02-2006
14 MUHAMMAD LUKMAN 11 TASIKMALAYA, 31-05-2007
15 AKMAL KOMARUDIN 13 TASIKMALAYA, 10-06-2007
16 ANDIKA DWI CAHYA 8 TASIKMALAYA, 23-03-2007
17 MUHAMMAD ANZALY 10 TASIKMALAYA, 03-04-2006
18 MUHAMMAD RAFA PUTRA AULIA 19 TASIKMALAYA, 22-06-2008
19 RANGGA RAMADHAN 6 TASIKMALAYA, 12-15-2007
20
Catatan :
● Jumlah Minimal 14 Pemain
● Jumlah Maksimal 20 Pemain

● NP : Nomor Punggung Pemain

 BIODATA PEMAIN FORMULIR B – 2

NO URUT : 1

NAMA LENGKAP : MUHAMMAD JEFRI AL BUKHORI

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA,18-12-2006
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 18

POSISI : KIPER

NO URUT : 2

NAMA LENGKAP : HASYIM ASYARI

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 29-07-2005
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 1

POSISI : KIPER

NO URUT : 3

NAMA LENGKAP : EKI EKIAWAN

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 17-09-2004
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 19

POSISI : KIPER
 BIODATA PEMAIN FORMULIR B – 2

NO URUT : 4

NAMA LENGKAP : M RIZWAN NUR AGUNG

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 05-01-2006
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 3

POSISI : ANCHOR

NO URUT : 5

NAMA LENGKAP : ELANG KASMAR CELEBES

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 09-10-2005
LAHIR

PAS FOTO
3 X 4 CM
NOMOR PUNGGUNG : 17

POSISI : ANCHOR

NO URUT : 6

NAMA LENGKAP : MUHAMMAD MALIK

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 16-06-2006
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 5

POSISI : ANCHOR
 BIODATA PEMAIN FORMULIR B – 2

NO URUT : 7

NAMA LENGKAP : NABIL MAULANA AL HAKIM

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 27-10-2005
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 7

POSISI : FLANK

NO URUT : 8

NAMA LENGKAP : M DHORIDZ NOER QOLBY

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 06-10-2006
LAHIR

PAS FOTO
3 X 4 CM
NOMOR PUNGGUNG : 16

POSISI : FLANK

NO URUT : 9

NAMA LENGKAP : NAZZY DJATUL KAFI

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 16-08-2005
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 9

POSISI : FLANK
 BIODATA PEMAIN FORMULIR B – 2

NO URUT : 10

NAMA LENGKAP : DESTAN NUGRAHA

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 19-12-2005
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 15

POSISI : FLANK

NO URUT : 11

NAMA LENGKAP : TEGAR PEBRIANSYAH SAPUTRA

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 27-02-2007
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 12

POSISI : FLANK

NO URUT : 12

NAMA LENGKAP : M HAIKAL PADILAH RAHMAN

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 09-05-2007
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 14

POSISI : FLANK
 BIODATA PEMAIN FORMULIR B – 2

NO URUT : 13

NAMA LENGKAP : MUHAMMAD ARYA

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 22-02-2006
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 4

POSISI : PIVOT

NO URUT : 14

NAMA LENGKAP : MUHAMMAD LUKMAN

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 31-05-2007
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 11

POSISI : PIVOT

NO URUT : 15

NAMA LENGKAP : AKMAL KOMARUDIN

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 10-06-2007
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 13

POSISI : PIVOT
 BIODATA PEMAIN FORMULIR B – 2

NO URUT : 16

NAMA LENGKAP : ANDIKA DWI CAHYA

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 23-03-2007
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 8

POSISI : FLANK

NO URUT : 17

NAMA LENGKAP : MUHAMMAD ANZALY

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 03-04-2006
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 10

POSISI : FLANK

NO URUT : 18

NAMA LENGKAP : MUHAMMAD RAFA PUTRA AULIA

TEMPAT TANGGAL
: TAASIKMALAYA, 22-06-2008
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 18

POSISI : KIPER
 BIODATA PEMAIN FORMULIR B – 2

NO URUT : 19

NAMA LENGKAP : RANGGA RAMADHAN

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 12-15-2007
LAHIR

NOMOR PUNGGUNG : 6

POSISI : FLANK

NO URUT : 20

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL
:
LAHIR

PAS FOTO
3 X 4 CM
NOMOR PUNGGUNG :

POSISI :
 BIODATA OFFICIAL FORMULIR B – 3

NO URUT : 1

NAMA LENGKAP : ACENG RUDIANTO, S.PD.I

TEMPAT TANGGAL
:
LAHIR

JABATAN : MANAGER

LICENSE :

NO URUT : 2

NAMA LENGKAP : FAHMI MUHAMMAD

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 13 JANUARI 1993
LAHIR

JABATAN : PELATIH

LICENSE : COACHING CLINIC

NO URUT : 3

NAMA LENGKAP : ADANG ARDIANSYAH

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 04 AGUSTUS 1989
LAHIR

JABATAN : ASISTEN PELATIH

LICENSE :
 BIODATA OFFICIAL FORMULIR B - 3

NO URUT : 4

NAMA LENGKAP : NU’MAN ROJI ARIDHO

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 13-08-2006
LAHIR

JABATAN : OFFICIAL

LICENSE :

NO URUT : 5

NAMA LENGKAP : DISZA JATNIKA G.A

TEMPAT TANGGAL
: TASIKMALAYA, 14 OKTOBER 1997
LAHIR

JABATAN : OFFICIAL

LICENSE :