REGISTRASI PEMAIN

NAMA KLUB PP

Bersama ini mengajukan Daftar Pemain (Kolektif) untuk Piala Yapika CUP I KU-17 2019 sebagai
berikut:

POSISI
NO NAMA DEPAN NAMA BELAKANG NPG. TGL. LAHIR (*PG / BELAKANG/
TENGAH/ DEPAN)
*SESUAI KTP *SESUAI KTP *TGL /BLN /THN

1. LAUREN SIUS MAREL RAJENDRA P SLEMAN, 06/03/2003

2. FENDI KURNIAWAN KBM, 08/02/2003

3. MOH. AKMAL ROZIN KBM. 27/07/2006

4. TIANTO FAHMI KBM, 17/10/2005

5. ALDILA ILHAM PUTRATAMA SLEMAN, 29/03/2002
6. JOHANES BOSCO FENDA PRADANA SLEMAN, 21/01/2002
7. FAIQ NABIL MUNTAQO BREBES, 04/10/2002
8. FADHILAH AKBAR RAMADHAN KBM, 02/04/2004

9. MUHAMMAD NURSHOLIKHIN KBM, 14/06/2003

10. RAIHAN ALFI HAKIM SLEMAN, 15/03/2003

11. MUHAMMAD SIDIQ GUNUNGKIDUL, 20/03/2003

12. IBRA AZHIIM SYAHPUTRA GUNUNGKIDUL, 16/04/2003

13. KAILA AKBAR KBM, 21/03/2004

14. ADE YOGA SAPUTRA KBM, 25/05/2003

15. ZUHDI MAULANA KBM, 26/02/2003

16. ANDI RAAFA FIRMANSYAH T 05/06/2003

17. DECA DANU 30/01/2003

18. EKO FERY JUNIARTIS SUWANDI KBM, 10/06/2003

19. LUKMAN SETIYAWAN KBM, 20/03/2003

20. GARDA NORIESCA ANTASENA ARRAD 10/04/2003

21. ARIF WIDIA ANGGORO KBM, 18/11/2003

22.
23.

Demikian Daftar Pemain Tim kami beserta. Mohon menjadi periksa untuk dapat diketahui
dan diakui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT, TANGGAL :

Catatan :
 Jumlah Minimal 18 Pemain MANAGER TEAM/CLUB
 Jumlah Maksimal 23 Pemain

(……………………………………………..)
 DAFTAR SUSUNAN PEMAIN (TEAM STARTING LIST)

KOMPETISI/TURNAMEN PIALA YAPIKA CUP KE-I KU-17

NP TANGGAL WAKTU STADION PENONTON

TIM A: MELAWAN TIM B:

KAOS CELANA KAOS KAKI WARNA KAOS CELANA KAOS KAKI
SERAGAM
NPG POS NAMA NPG POS NAMA

PEMAIN PENGGANTI PEMAIN PENGGANTI

NPG POS NAMA NPG POS NAMA

PELATIH MANAJER TIM PELATIH MANAJER TIM

TANDATANGAN TANDATANGAN TANDATANGAN TANDATANGAN

PERANGKAT PERTANDINGAN
WASIT PENGAWASPERTANDINGAN

ASISTEN WASIT -1 PENILAIWASIT

ASISTEN WASIT -2 KOORDINATORPERTANDINGA

N
WASITCADANGAN KOORDINATORMEDIA

G- Gol; KK- KartuKuning; KM- KartuMerah; C-Cadangan; Pen- Penalti; PG- PenjagaGawang; B- Belakang; T- Tengah; D- Depan

TANDA TANGAN PENGAWAS PERTANDINGAN: