Alamat : Rumah Dinas Camat Petanahan

Email : panwascampetanahan.pilkada@gmail.com

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I DATAPENGAWAS

a. Nama/Tim : Muflihatun
Pengawas TPS 5 Tanjungsari
b. Jabatan : PTPS
c. Alamat/Domisil : Desa Tanjungsari Petanahan Kebumen
II KEGIATAN
PENGAWASAN
a. Tahapan yang : Pemungutan Suara Pemilihan Bupati/Wakil Bupati
diawasi Tahun 2020
b. Bentuk : a. Langsung
Pengawasan

c. Pihak yang : KPPS

diawasi

d. Hari : Rabu
Tanggal : 09
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Waktu : Pukul 07:00 s/d selesai
Tempat : TPS 05

III URAIANHASIL PENGAWASAN:

 Selasa 8 desember 2020 pengawasan pendistribusian Kotak suara d TPS 05
pukul 16:40 WIB semua dengan aman di terima oleh KPPS, Rabu, tgl 9-12-2020
pukul 07:00 WIB TPS 05 mulai upacara pembukaan, diikuti semua KPPS, PTPS
dan warga, semuan kotak suara masih tersegel, di lanjutkan dengan mencoblos
surat suara, semua aman tertib, kondusif dan tetap dan mengikuti protocol
kesehatan,sampai pukul 13:00 WIB pencoblosan di tutup, KPPS memulai
perhitungan suara, semua lancer dan aman, pukul 14:40 penghitungan kotak
suara selesai, dilanjut anggota KPPS untuk mempersiapkan semua laporan, pukul
15:00 ketua KPPS beserta limnas dan di ikuti PTPS ,mengawal penghantaran
kotak suara ke kantor desa tanjungsari atau ke PPS
Demikian laporan kami

IV DUGAAN :
PELANGGARAN

V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

a. Tempat Kejadian : -
b. Waktu Kejadian : -
c. Nama Pelaku : -
d. Status Pelaku : -
VI URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN DAN KETENTUAN
DALAM PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN:
-
VII SAKSI-SAKSI
a. Nama Pertama : -
b. Nama Kedua : -

VIIII B U K T I P E N D U K U N G
a. -
b. -

Petanahan, 09 Desember 2020

(Muflihatun)

DOKUMENTASI