FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Nama/Tim Pengawas : Muh. Patoni
b. Jabatan : PKD
c. Alamat : Desa Cendana Hitam Timur

II. Kegiatan Pengawasan :

a) Tahapan yang diawasi : Pemuktahiran dan penyusunan daftar pemilih
( Penyusunanan pemuktahiran Daftar pemilih oleh
KPU Kabupaten/Kota dan penyampaian kepada
PPS)
b) Bentuk Pengawasan : Langsung
c) Pihak Diawasi : PPS
d) Waktu dan Tempat : Hari : Senin
Tanggal : 29
Bulan : Juni
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 11.00 s/d 12.55 Wita
Tempat/Lokasi: Sekretariat PPS Desa Cendana
Hitam Timur

III. Uraian Hasil Pengawasan :

PKD Melakukan Proses Pengawasan Lanjutan terkait Pengusulan nama-nama Pendaftar
Calon PPDP Untuk Tahapan pemilu Bupati dan wakil bupati tahun 2020 pada hari Senin
tanggal 29 Juni 2020 yang dilaksanakan oleh PPS di Sekretariat PPS desa Cendana
Hitam Timur. Pada Tahapan Lanjutan proses pendaftaran calon PPDP oleh PPS telah
mencapai puncak akhir di mana Pendaftar untuk calon PPDP berjumlah 2 orang masing-
masing dusun terdiri dari satu orang.
Adapun Nama-Nama Calon PPDP yang di umumkan Oleh PPS Melalui Papan Informasi
adalah sebagai berikut:
1. Nama : Maulana Malik Ibrahim
Nik : 7324102505990001
Alamat : Dusun Muhajirin
2. Nama : Ottorina
Nik : 6403034510850003
Alamat : Dususn Marampa

Dalam tahapan pembentukan PPDP yang dilakukan oleh PPS Cendana Hitam
Timur telah sesuai dengan PKPU No. 5 Tahun 2020. Adapun temuan Terkait
Pelangaran yang dilakukan oleh PPS desa Cendana Hitam Timur. Dalam Hal ini tidak
ditemukan dugaan pelanggaran dalam proses yang berlangsung. Demikian Lapaoran
pengawasan terkait tahapan Pengumuman Calon PPDP Utuk Desa Cendana Hitam
Timur.
IV. Dugaan Pelanggaran : a. Ada b. Tidak ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran:

a) Tempat Kejadian : ………......
b) Waktu Kejadian : …………..
c) Nama Pelaku : …………..
d) Status Pelaku : ………......

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran:

VII. Saksi – Saksi :

1. Saksi I : ……….....
2. Saksi II : ……….....

VIII. Bukti Pendukung

a. ........
b. ........
c. .........

Cendana Hitam Timur, 29 Juni 2020

Pengawas

MUH.PATONI
 DOKUMENTASI
PENGUMUMAN NAMA CALON PPDP
DESACENDANA HITAM TIMUR