FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas :
a. Nama /Tim Pengawas : 1. Dwi Saputro Wibisono
2.Agustinus.L.Palintin
3. Samsul Buhari
4.Amos Sattu
5. Gede Rama
b. Jabatan : Pimpinan dan staf panwascam Tomoni Timur
c. Alamat : Jln.Poros Kecamatan Tomoni Timur, Desa
Pattengko
II. Kegiatan Pengawasan :
a) Tahapan Yang Diawasi : Pencocokan dan penelitian
b) Bentuk Pengawasan : Langsung/ Tidak Langsung
c) Pihak Yang Diawasi : PPDP dan PPS
d) Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal : 12
Bulan : Agustus
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 13.00 s/d 15.00 wita
Tempat/ Lokasi : DesaSe-Kecamatan Tomoni
Timur

III. Uraian Hasil Pengawasan :

Dari hasil pencermatan kami Panwascam Tomoni Timur pada tahapan pencocokan dan
penelitian (Coklit) Pemilihan Bupati dan wakil Bupati Luwu Timur 2020 pada hari Rabu
tanggal 12 Agustus 2020 pada Pukul 13.00 s/d 15.00 wita di masing- masing Desa Se-
kecamatan tomoni Timur mendapati 17 pemilih pemula dimana pemilih pemula itu
terdapat di Desa Margomulyo, Desa Kertoraharjo dan Desa Manunggal. didesa
Margomulyo terdapat 11 Pemilih Pemula berjenis kelamin laki-laki berjumlah 5 orang dan
berjenis Kelamin Perempuan berjumlah 6 orang. Didesa kertoraharjo terdapat 2 Pemilih
Pemula berjenis Kelamin Laki-laki berjumlah 1 orang dan berjenis kelamin perempuan
berjumlah 1 orang. Di desa manunggal terdapat 4 pemilih pemula berjenis kelamin laki-
laki berjumlah 2 orang dan berjenis kelamin perempuan berjumlah 2 orang. Dari ke- 17
pemilih pemula itu didapati 14 pemilih pemula telah masuk ke A-KWK dan 3 pemilih
Pemula belum masuk di A-KWK, 3 pemilih pemula yang belum masuk di A-KWK
terdapat didesa Margomulyo berjumlah 1 orang dan desa Manunggal berjumlah 2 orang.
Adapun nama-nama pemilh Pemula yang sudah masuk di A-KWK dan Belum Masuk di
A-KWK Sebagai Berikut :
A. Pemilih Pemula yang Sudah Masuk di A-KWK
NO
Tanggal Usi L/ Desa / Disabilita
TP No KK NIK Nama Tempat Lahir Alamat Kecamatan Kabupaten Keterangan
Lahir a P Kelurahan s
S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
73241008080900 73241045030200 KADEK 05/04/200 Dsn TOMONI LUWU
01 Luwu timur 18 P Margomulyo BLM REKAM EKTP
08 01 MURIATI 2 Muktitama TIMUR TIMUR 0
73241008080900 73241002030300 KADEK ARI 02/03/200 LUWU
01 Margomulyo 17 L Muktitama Margomulyo
43 01 SETIAWAN 3 TOM-TIM TIMUR 0 belum rekam EKTP
73241008080900 73241054070300 RULLI MARGOMULY 01/07/200 Dsn .
17 L Margomulyo
01 10 01 JAILANI O 3 Muktitama TOM-TIM LUTIM Belum Rekam EKTP
73241018080900 73241008060200 08/06/200 LUWU
RIAN margomulyo 18 L Muktitama Margomulyo
02 48 01 2 TOM-TIM TIMUR 0 belum rekam EKTP
73241011101000 73241030030300 AHMAD 30/03/200 TOMONI LUWU BELUM REKAM
Margomulyo 17 L Dsn Delima Margomulyo
02 14 03 RIFAI 3 TIMUR TIMUR 0 EKTP
KADEK
73241018080900 73241001070100 01/07/200
BUDI margomulyo 19 L Delima Margomulyo LUWU
56 15 1
03 KUSUMA TOM-TIM TIMUR 0 belum rekam EKTP
PUTRI
73240920052000 73241046079900 03/04/199 BELUM REKAM
WULANDA Wawondula 21 P Dsn Delima Margomulyo TOMONI LUWU
01 01 9 EKTP
03 RI TIMUR TIMUR 0
73241031080900 73241055080300 DEWA AYU 15/08/200 Tampak LUWU
Margomulyo 17 P Margomulyo
04 06 01 EKA ASTINI 3 siring TOM-TIM TIMUR 0 Belum rekam E-KTP
KADEK
73241009080900 73241051060300 11/06/200 Dsn Tampak BELUM REKAM
ARYA Margomulyo ;17 P Margomulyo TOMONI LUWU
31 04 3 Siring EKTP
04 JUNIATI TIMUR TIMUR 0
73241008080901 73241042060200 NI MADE 02/06/200 Tampak LUWU
Margomulyo 20 P Margomulyo
04 21 01 PRATIWI 2 siring TOM-TIM TIMUR 0 Belum rekam E-KTP
WAYAN
73241015080902 73241006090200 06/09/200
ARDITA Kertoraharjo 18 L Wanakarya kertoraharjo LUWU
15 01 2
01 ARI BAYU TOM-TIM TIMUR 0 Pemilih baru
73241023110900 73241041070100 KADEK 05/10/200 LUWU
Kertoraharjo 18 P mekarsari kertoraharjo
04 12 13 DWI GARI 2 TOM-TIM TIMUR 0 Belum Rekam E-KTP
DUSUN
73241011080900 73241023030300 23/03/200 MANUNGG
SURYANTO SAMMULYO 17 L SIDOMULY LUWU Belum Memiliki E-
82 02 3 AL
03 O TOM-TIM TIMUR 0 KTP
03 73241011080900 73241007020300 RISKY LUWU TIMUR 01/02/200 17 L DUSUN MANUNGG TOM-TIM LUWU 0 Belum Memiliki E-
 SIDOMULY
83 01 03 AL
O TIMUR KTP

B. Pemilih Pemula yang Belum masuk di A-KWK

NO Tanggal Usi L/ Desa /

No KK NIK Nama Tempat Lahir Alamat Kecamatan Kabupaten Disabilitas Keterangan
TPS Lahir a P Kelurahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

IQFA
05 73241009080901 Dsn Nusa TOMONI LUWU BELUM REKAM
MAULANA
64 732410010730007 Margomulyo 21/01/2003 17 P indah Margomulyo TIMUR TIMUR 0 EKTP
TRIVOSA
01 73241012080900 NOSIANA RANTETIK MANUNGGA TOMONI LUWU
31 732406901030002 PATIUNG U 29/01/2003 17 P RANTETIKU L TIMUR TIMUR 0 BELUM E-KTP

AYU
02 73241011080900 SIDOMULY MANUNGGA TOMONI LUWU
HINDRIANI
20 7324104805010001 O 08/05/2001 19 P SIDOMULYO L TIMUR TIMUR 0 PEMILIH BARU
IV. Dugaan Pelanggaran: Ada/Tidak Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran

a) Tempat Kejadian : ………......
b) Waktu Kejadian : …………..
c) Nama Pelaku : …………..
d) Status Pelaku : ………......

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi – Saksi :

1. Saksi I : ……….....
2. Saksi II : ……….....

VIII. Bukti Pendukung

a. .........................
b. .........................
c. .........................

Tomoni Timur, 12 Agustus 2020

Pengawas

Dwi Saputro Wibisono