HASIL SURVEI MAWAS DIRI

DESA CENDANA HITAM TIMUR

RESPONDEN
NO. PERTANYAAN JAWABAN JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR 31
1 Apakah saudara mempunyai kartu a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 29
jaminan kesehatan atau JKN? b. Tidak 1 1 2
c. Asuransi Lain 0
B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 31
1 Bila anda atau anggota keluarga a. Tenaga kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
lainnya sakit, dimana berobatnya? b. Tradisional 0
c. Diobati sendiri 0
d. Lain-lain 0
2 Berapa jarak dari rumah anda sampai a. Kurang dari 1 Km 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
ke fasilitas kesehatan b. 1-5 Km 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
(Puskesmas/Pustu) yang ada? c. 6-10 Km 1 1
d. >10 Km 0
3 Apa sarana tranportasi yang anda a. Jalan kaki 1 1 1 3
gunakan? b. Kendaraan pribadi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
c. Angkutan umum 1 1
C. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI 31
1 Apakah di keluarga anda mempunyai a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
balita atau ibu hamil? b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
2 Bila mempunyai ibu hamil dimana a. Fasilitas Kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
rencana tempat melahirkan? b. Bidan 1 1 1 1 1 1 1 7
c. Dukun 0
d. Rumah sendiri 0
3 Siapa rencana penolong a. Dokter 0
persalinannya? b. Bidan 0
c. Dukun 0
d. Sendiri/keluarga 0
4 Pada kehamilan terakhir apakah ibu a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
melakukan pemeriksaan kehamilan
minimal 4 kali? b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
5 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu a. Ya 1 1 2
mengalami gangguan kehamilan?
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 29
6 Di keluarga anda, apakah pernah
0
terjadi kematian?
a. Bayi a. Ya 0
b. Tidak 0
b. Balita a. Ya 0
b. Tidak 0
c. Ibu hamil a. Ya 0
b. Tidak 0
d. Ibu melahirkan a. Ya 0
b. Tidak 0
7 Di keluarga anda, apakah pernah a. Ya 0
terjadi bayi BBLR (<2500 gr) cukup
umur? (2018-2019) b. Tidak 0
D. GIZI 248
1 Apakah bayi ini waktu usia 0-6 bulan a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 7
hanya diber ASI eksklusif? (bayi 7-23
bulan) b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
2 Apakah anda rutin membawa bayi a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
balita anda ke Posyandu untuk
dilakukan penimbangan? b. Tidak 17
3 Apakah dalam keluarga anda ada a. Ya 1 1
balita dengan status gizi
kurang/BGM/buruk? b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 30
4 Apakah dalam balita rutin a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
mendapatkan vitamin A setiap 6
bulan? b. Tidak 17
5 Apakah keluarga anda terbiasa untuk a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 29
sarapan pagi? b. Tidak 1 1 2
6 Apakah keluarga anda selalu a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
mengkonsumsi aneka ragam
makanan/menu seimbang? b. Tidak 1 1 1 1 4
7 Apakah keluarga anda selalu a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 30
menggunakan garam beriodium? b. Tidak 1 1
8 Bagaimana anda menyimpan garam a. Wadah terbuka 1 1 1 3
beriodium? b. Wadah tertutup 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 28
E. IMUNISASI 62
1 Apakah anak terakhir anda a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
memperoleh imunisasi lengkap? b. Tidak 20
2 Apakah anak terakhir anda a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
memperoleh imunisasi? b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
F. KB 62
1 Apakah anda atau pasangan anda a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
menggunakan alat kontrasepsi? b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
2 Jika anda ber KB, Apakah ada keluhan a. Ya 1 1 1 1 1 1 6
saat ber KB? b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
G. SURVEILANS
435
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anngota keluarga yang sakit?
1 Batuk pilek a. Ya 1 1 1 3
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 28
2 Diare a. Ya 0
BAB cair > 3 kali/hari b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
3 Malaria
3
Apakah anggota keluarga anda a. Ya 0
pernah menderita penyakit malaria b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
Apakah ada anggota keluarga yang
a. Ya 0
pernah bepergian ke daerah endemis
malaria (Papua, Kalimantan,
b. Tidak 0
Morowali)
4 Demam Berdarah a. Ya 0
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
5 TBC a. Ya 0
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
6 Demam Tifus a. Ya 1 1
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
7 Gatal-gatal a. Ya 1 1 1 3
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 28
8 Campak a. Ya 0
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
9 Hepatitis a. Ya 0
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
10 Varicella (Cacar Air) a. Ya 0
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
11 Flu Burung a. Ya 0
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
12 Pneunomia (Balita) a. Ya 0
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
13 Apakah anda mengetahui hewan apa a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
saja penular penyakit rabies? b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
Apakah anda mengetahui cara a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
penanganan kasus gigitan hewan
penular rabies b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Apakah anda memelihara anjing a. Ya 0
b. Tidak 0
Apakah anda memvaksin anjing anda a. Ya 0
teratur b. Tidak 0
H. KESLING
1 Apakah tersedia jamban keluarga? a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 29
b. Tidak 1 1 1 2
2 Pembuangan kotoran/jamban Ada sarana,
a. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 28
keluarga (memenuhi syarat) memenuhi syarat
Ada sarana, tidak
b. 0
memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana 1 1 1 3
3 Apakah jamban milik pribadi a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
b. Tidak 1 1 1 1 1 5
4 Penyediaan air bersih a. Sumur 0
b. PDAM 0
c. Sungai 0
d. Lainnya 0
5 Kualitas air bersih yang dipakai Tidak berasa, tidak
a. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23
sehari-hari? berbau, jernih
5 Kualitas air bersih yang dipakai
sehari-hari?
Tidak berasa, berbau
b. 1 1 1 1 1 1 6
dan atau keruh
c. Lainya 1 1 2
6 Pembuangan limbah kamar mandi Tergenang
a. 1 1 1 1 5
dipakarangan
b. Ke sawah atau kebun √ 1 1 1 4
c. Ke selokan/sungai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
d. SPAL 1 1 1 1 4
e. Lainnya 1 1 2
 7 Pembuangan sampah rumah tangga Tersedia tempat
pembuangan
a. 0
sampah yang
tertutup
Tersedia tempat
pembuangan
b. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 29
sampah yang tidak
tertutup
c. Tidak tersedia 1 1 2
8 Pembuangan air limbah dapur Tersedia sarana
yang tertutup dan
a. mengalir sehingga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
tidak ada genangan
air
Tidak tersedia
b. sarana atau dibuang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
secara terbuka
9 Ventilasi Ada jendela, ada
a. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
lubang angin
Ada jendela, tidak
b. 0
ada lubang angin
c. Tidak 0
10 Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 29
Menempel/menjadi
b. 1 1 2
satu dengan rumah
c. Tidak punya 0
11 Jenis hewan ternak a. Unggas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Hewan berkaki
b. 1 1 1 1 1 1 6
empat
c. Ikan 1 1 2
d. Lainnya 1 1 1 1 4
12 Apakah mempunyai TOGA atau P3K a. Ya, minimal 3 jenis 0
b. Ya, kurang 3 jenis 0
c. Tidak 0
13 Apakah anda minum jamu untuk a. Ya 0
kesehatan sehari hari b. Tidak 0
14 Apakah anda memanfaatkan jamu a. Ya 0
tradisional untuk menyembuhkan
sakit seperti flu, masuk angin c. Tidak 0
I. PENYAKIT TIDAK MENULAR 124
1 Apakah ada anggota keluarga anda a. Ya 1 1 1 1 4
yang menderita HT, DM, Gangguan
Jiwa b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
2 Jika ada, apakah rutin kontrol a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
3 Jika ada, apakah rutin minum obat a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
4 Apakah penderita gangguan jiwa di a. Ya 0
pasung (apabila ada penderita) b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
J. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 434
1 Apakah ada anggota keluarga yang a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
merokok? b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
2 Apakah anggota keluarga anda
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
terbiasa mencuci tangan
menggunakan sabun
b. Tidak 0
sebelum/sesudah makan?
3 Apakah anggota keluarga anda a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
terbiasa menggosok gigi minimal 2
kali sehari? b. Tidak 0
4 Apakah ada anggota keluarga anda a. Ya 1 1
yang minum miras/narkoba? b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 30
5 Apakah anggota keluarga anda a. Ya 0
melakukan PSN minimal 1 mingggu
sekali? b. Tidak 0
6 Apakah keluarga anda terbiasa mandi a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
2 kali sehari? b. Tidak 0
7 Apakah keluarga anda biasa minum a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
dengan air yang dimasak lebih
dahulu? b. Tidak 0
8 Apakah keluarga anda biasa buang air a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 29
besar di jamban? b. Tidak 1 1 2
9 Apakah keluarga biasa cuci tangan a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
dengan sabun setelah BAB? b. Tidak 0
10 Apakah keluarga anda sehari-hari a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
membuang sampah pada tempatnya?
b. Tidak 0
11 Apakah keluarga anda biasa makan 3 a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
kali sehari? b. Tidak 0
12 Apakah bahan makanan sebelum a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
dimasak dicuci dahulu? b. Tidak 0
13 Apakah keluarga anda biasa a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 28
melakukan aktifitas fisik/olahraga
tiap hari minimal 30 menit/hari? b. Tidak 1 1 1 1 3
14 Apakah keluarga anda rutin a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
membersihkan rumah/menyapu tiap
hari? b. Tidak 0
15 Apakah keluarga anda biasa a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
membuka jendela saat pagi hari atau
minimal setengah hari? b. Tidak 0
16 Apakah sampah yang anda buang a. Ya sudah 0
sudah dipilah-pilah sesuai jenisnya b. Belum 0
K. EKONOMI 0
1 Berapa rata-rata penghasilan seluruh a. < 800 per bulan 0
anggota keluarga dalam satu bulan b. 800 per bulan 0
c. > 800 per bulan 0
2 Berapakah rata-rata pengeluaran a. < 1 juta per bulan 0
seluruh anggota keluarga dalam satu b. 1-2 juta per bulan 0
bulan c. > 2 juta per bulan 0
3 Apakah penghasilan keluarga saat ini a. Ya 0
telah mencakupi untuk mememnuhi
kebutuhan keluarga b. Tidak 0
4 Apakah kelurga mempunyai a. Ya 0
tabungan khusus untuk biaya
kesehtan b. Tidak 0
5 Apakah kelurga mempunyai a. Ya 0
tabungan khusus untuk biaya
pendidikan b. Tidak 0
6 Apakah kelurga mempunyai a. Ya 0
tabungan khusus untuk kegiatan
rekreasi b. Tidak 0
L. KESEHATAN LANSIA 0
1 Apakah terdapat posyandu lansia di a. Ya 0
tempat anda b. Tidak 0
2 Apakah lansia memfaatkan posyandu a. Ya 0
lansia b. Tidak 0
3 Penyakit apakah ang pernah dialami a. Rematik 0
lansia b. Hipertensi 0
c. TBC 0
 3 Penyakit apakah ang pernah dialami
lansia

d. DM 0
4 Masalah kesehatan yang mungkin
0
dikeluhkan
M. COVID 19 0
1 Apakah ada anggota keluarga pernah a. Ya 0
mengalami Covid 19 b. Tidak 0
2 Apakah pernah mendengar / a. Ya 0
mengetahui tentang covid 19 b. Tidak 0
Darimana mendengar / mengetahui a. Sosial media 0
tentang covid 19 b. Tenaga kesehatan 0
c. 0
Pemerintah setempat
d. abc benar 0
3 Apakah pernah mengalami gejala a. Batuk 0
b. Sakit kepala 0
c. Pilek 0
d. Sesak nafas 0
e. Nyeri tenggorokan 0
f. Demam 0
4 Apakah anda paham tentang virus a. Ya 0
Covid 19 b. Tidak 0
5 Apakah anda tahu cara pencegahan a. Ya 0
virus Covid 19 b. Tidak 0
6 Laporkan dengan tlp
a. bidan desa / 0
Apakah anda mengetahui apa yang Puskesmas
harus dilakukan jika mengalami Jika langsung ke
gejala No.2 Puskesmas harus
b. 0
dengan protokol
kesehatan
7 Apakah harus selalu menggunakan a. Ya 0
masker b. Tidak 0
 REKAPAN HASIL SMD DESA CENDANA HITAM TIMUR TAHUN 2021

NO MASALAH SKOR
1 Jumlah KK yang belum mengetahui hewan penular Rabies 18 KK
2 Jumlah KK yang masih merokok 9 KK
3 Kualitas Air Bersih yang tidak memenuhi syarat 6 KK
4 Jumlah KK yang tidak mempunyai jamban 5 KK
5 Pembungan limbah kamar mandi tergenang dihalaman 4 KK
6 Jumlah KK yang tidak punya JKN 2 KK