PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

NOMOR BUKTI : 0013/STS -KOLELET/III/2021

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 280,000
b) Dengan Huruf : Tiga ratus tujuh belas ribu lima ratus rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 26 Februari 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 240,000
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 240,000
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 32 240,000

2. Konsultasi Gizi 5,000 -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 -
-
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN -

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. 5,000 -
Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 -

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 -
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 -
e. EKG 50,000 -
f. Pemeriksaan Darah**
g. Pemeriksaan Urin**
h. Pemeriksaan Lainnya**
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 -

C. PRA UPAYA KESEHATAN -

1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 -

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Pelayanan Kesehatan Mata : -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 -

2. Pelayanan Kesehatan THT : -

a. Ekstraksi Serumen 15,000 -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 -

3. Pelayanan Keluarga Berencana : -

a. Pemasangan IUD 50,000 -
b. Pelepasan IUD 50,000 -
c. Pemasangan Implan 50,000 -
d. Pelepasan Implan 50,000 -
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 -
f. KB Suntik 10,000 -
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 -

4. Kesehatan Ibu dan Anak : -

a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 -
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 -

5. Pelayanan Kesehatan Anak : -

a. Tindik 25,000 -

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan IVA 25,000 -
2. Terapi Cryo 50,000 -

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF -

1. Circumsisi 150,000 -
2. Incisi Abses 15,000 -
 3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 -
6. Incisi Hordeolum 50,000 -

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER -

1. Akupresur 25,000 -
2. Akupuntur 60,000 -

I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 40,000

1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 8 40,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 -
3. Open Boor 20,000 -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 -
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 -
18. Pencabutan Gigi Permanen
a. Akar Tunggal 25,000 -
b. Akar Ganda 25,000 -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 -
20. Penanganan Dry Socket 20,000 -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang :
a. Plat + 1 Elemen 50,000 -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 -
26. Reparasi Prothesa 100,000 -
27. Relining Prothesa 100,000 -
28. Rebasing Prothesa 300,000 -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 -

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT -

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI -
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 -
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -

a. Rawat Luka 15,000 -

b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 -

3. Hecting (Jahit Luka) : -

a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 -
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 -

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

5. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

6. Pemasangan Infus : -
4 a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 -
 11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 -

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP -

A. PELAYANAN RAWAT INAP -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 -

3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

4. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

5. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 -
3 Pemeriksaan USG 50,000 -
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 -

5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS -

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK -

1. Hematologi : -
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
b. Golongan Darah 10,000 -
c. Hemoglobin 5,000 -
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -

2. Kimia Darah : -
a. Protein 21,000 -
b. Albumin 21,000 -
c. Globulin 21,000 -
d. Bilirubin Total 25,000 -
e. Bilirubin Direct 25,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
i. Kreatinin 28,000 -
j. Asam Urat 28,000 -
k. Kolestrol 21,000 -
 l. Trigliserida 28,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
o. Gula Darah 21,000 -
p. HBA1c 160,000 -

3. Urinalisa : -
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 -

4. Imunoserologi : -
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 -
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 -
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 -
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 -

5. Mikrobiologi : -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 -
b. Pewarnaan Garam 20,000 -
-
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH -
1. Ambulans Dalam Daerah
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 -

J U M L A H 280,000

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank : BELUM DI SETOR

Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0012/STS -KOLELET/II/2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 317,500
b) Dengan Huruf : Tiga ratus tujuh belas ribu lima ratus rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 24 - 25 Februari 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 225,000
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 210,000
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 28 210,000

2. Konsultasi Gizi 5,000 -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 -
-
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN 15,000

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji 5,000 1 5,000

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 1 5,000

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 1 5,000
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 -
e. EKG 50,000 -
f. Pemeriksaan Darah**
g. Pemeriksaan Urin**
h. Pemeriksaan Lainnya**
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 -

C. PRA UPAYA KESEHATAN -

1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 -

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Pelayanan Kesehatan Mata : -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 -

2. Pelayanan Kesehatan THT : -

a. Ekstraksi Serumen 15,000 -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 -

3. Pelayanan Keluarga Berencana : -

a. Pemasangan IUD 50,000 -
b. Pelepasan IUD 50,000 -
c. Pemasangan Implan 50,000 -
d. Pelepasan Implan 50,000 -
 e. Kontrol IUD/Implan 5,000 -
f. KB Suntik 10,000 -
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 -

4. Kesehatan Ibu dan Anak : -

a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 -
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 -

5. Pelayanan Kesehatan Anak : -

a. Tindik 25,000 -

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan IVA 25,000 -
2. Terapi Cryo 50,000 -

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF -

1. Circumsisi 150,000 -
2. Incisi Abses 15,000 -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 -
6. Incisi Hordeolum 50,000 -

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER -

1. Akupresur 25,000 -
2. Akupuntur 60,000 -

I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 20,000

1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 4 20,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 -
3. Open Boor 20,000 -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 -
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 -
18. Pencabutan Gigi Permanen
a. Akar Tunggal 25,000 -
b. Akar Ganda 25,000 -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 -
20. Penanganan Dry Socket 20,000 -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang :
a. Plat + 1 Elemen 50,000 -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 -
 26. Reparasi Prothesa 100,000 -
27. Relining Prothesa 100,000 -
28. Rebasing Prothesa 300,000 -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 -

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT 55,000

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 30,000
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 1 10,000
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 1 20,000

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 25,000

1. Perawatan Luka Luar : 15,000
a. Rawat Luka 15,000 1 15,000
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 -

3. Hecting (Jahit Luka) : 10,000

a. 1 - 3 Jahitan 10,000 1 10,000
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 -
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 -

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

5. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

6. Pemasangan Infus : -
4 a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 -

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP -

A. PELAYANAN RAWAT INAP -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -
 2. Perawatan Luka Bakar -
a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 -

3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

4. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

5. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 -
3 Pemeriksaan USG 50,000 -
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 -

5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS 17,500

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK 17,500

1. Hematologi : 10,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
b. Golongan Darah 10,000 -
c. Hemoglobin 5,000 2 10,000
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -

2. Kimia Darah : -
a. Protein 21,000 -
b. Albumin 21,000 -
c. Globulin 21,000 -
d. Bilirubin Total 25,000 -
e. Bilirubin Direct 25,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
i. Kreatinin 28,000 -
j. Asam Urat 28,000 -
k. Kolestrol 21,000 -
l. Trigliserida 28,000 -
m. HDL 28,000 -
 n. LDL 21,000 -
o. Gula Darah 21,000 -
p. HBA1c 160,000 -

3. Urinalisa : 7,500
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 1 7,500

4. Imunoserologi : -
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 -
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 -
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 -
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 -

5. Mikrobiologi : -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 -
b. Pewarnaan Garam 20,000 -
-
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH -
1. Ambulans Dalam Daerah
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 -

J U M L A H 317,500

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank : 25 FEBRUARI 2022

Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0011 /STS -KOLELET/II/2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 1,756,500
b) Dengan Huruf : Satu juta tujuh ratus lima puluh enam ribu lima ratus rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 24 Februari 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 1,287,500
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 1,087,500
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 145 1,087,500

2. Konsultasi Gizi 5,000 -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 -
-
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN -

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji 5,000 -

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 -

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 -
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 -
e. EKG 50,000 -
f. Pemeriksaan Darah**
g. Pemeriksaan Urin**
h. Pemeriksaan Lainnya**
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 -

C. PRA UPAYA KESEHATAN -

1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 -

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 200,000

1. Pelayanan Kesehatan Mata : -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 -

2. Pelayanan Kesehatan THT : -

a. Ekstraksi Serumen 15,000 -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 -

3. Pelayanan Keluarga Berencana : -

 a. Pemasangan IUD 50,000 -
b. Pelepasan IUD 50,000 -
c. Pemasangan Implan 50,000 -
d. Pelepasan Implan 50,000 -
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 -
f. KB Suntik 10,000 -
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 -

4. Kesehatan Ibu dan Anak : 200,000

a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 4 200,000
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 -

5. Pelayanan Kesehatan Anak : -

a. Tindik 25,000 -

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan IVA 25,000 -
2. Terapi Cryo 50,000 -

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF -

1. Circumsisi 150,000 -
2. Incisi Abses 15,000 -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 -
6. Incisi Hordeolum 50,000 -

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER -

1. Akupresur 25,000 -
2. Akupuntur 60,000 -

I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 60,000

1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 12 60,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 -
3. Open Boor 20,000 -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 -
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 -
18. Pencabutan Gigi Permanen
a. Akar Tunggal 25,000 -
b. Akar Ganda 25,000 -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 -
 20. Penanganan Dry Socket 20,000 -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang :
a. Plat + 1 Elemen 50,000 -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 -
26. Reparasi Prothesa 100,000 -
27. Relining Prothesa 100,000 -
28. Rebasing Prothesa 300,000 -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 -

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT 100,000

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 30,000
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 1 10,000
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 1 20,000

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 70,000

1. Perawatan Luka Luar : 15,000
a. Rawat Luka 15,000 1 15,000
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 -

3. Hecting (Jahit Luka) : 55,000

a. 1 - 3 Jahitan 10,000 1 10,000
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 9 45,000
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 -

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

5. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

6. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 -

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1 1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP -

A. PELAYANAN RAWAT INAP -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 -

3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

4. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

5. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 -
3 Pemeriksaan USG 50,000 -
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 -

5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS 309,000

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK 309,000

1. Hematologi : 45,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
b. Golongan Darah 10,000 1 10,000
c. Hemoglobin 5,000 7 35,000
d. Malaria 20,000 -
 e. Filaria 20,000 -

2. Kimia Darah : 84,000

a. Protein 21,000 -
b. Albumin 21,000 -
c. Globulin 21,000 -
d. Bilirubin Total 25,000 -
e. Bilirubin Direct 25,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
i. Kreatinin 28,000 -
j. Asam Urat 28,000 -
k. Kolestrol 21,000 -
l. Trigliserida 28,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
o. Gula Darah 21,000 4 84,000
p. HBA1c 160,000 -

3. Urinalisa : -
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 -

4. Imunoserologi : 180,000
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 1 60,000
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 1 60,000
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 1 60,000
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 -

5. Mikrobiologi : -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 -
b. Pewarnaan Garam 20,000 -
-
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH -
1. Ambulans Dalam Daerah
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 -

J U M L A H 1,756,500

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank : 24 Februari 2022

Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0010 /STS -KOLELET/II/2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 1,462,500
b) Dengan Huruf : Satu juta empat ratus enam puluh dua ribu lima ratus rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 15- 18 Februari 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 1,352,500
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 1,222,500
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 163 1,222,500

2. Konsultasi Gizi 5,000 -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 -
-
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN 30,000

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji 5,000 2 10,000

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 2 10,000

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 2 10,000
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 -
e. EKG 50,000 -
f. Pemeriksaan Darah**
g. Pemeriksaan Urin**
h. Pemeriksaan Lainnya**
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 -

C. PRA UPAYA KESEHATAN -

1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 -

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 100,000

1. Pelayanan Kesehatan Mata : -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 -

2. Pelayanan Kesehatan THT : -

a. Ekstraksi Serumen 15,000 -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 -

3. Pelayanan Keluarga Berencana : -

 a. Pemasangan IUD 50,000 -
b. Pelepasan IUD 50,000 -
c. Pemasangan Implan 50,000 -
d. Pelepasan Implan 50,000 -
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 -
f. KB Suntik 10,000 -
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 -

4. Kesehatan Ibu dan Anak : 100,000

a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 2 100,000
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 -

5. Pelayanan Kesehatan Anak : -

a. Tindik 25,000 -

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan IVA 25,000 -
2. Terapi Cryo 50,000 -

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF -

1. Circumsisi 150,000 -
2. Incisi Abses 15,000 -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 -
6. Incisi Hordeolum 50,000 -

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER -

1. Akupresur 25,000 -
2. Akupuntur 60,000 -

I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 70,000

1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 10 50,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 -
3. Open Boor 20,000 -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 1 20,000
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 -
18. Pencabutan Gigi Permanen
a. Akar Tunggal 25,000 -
b. Akar Ganda 25,000 -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 -
 20. Penanganan Dry Socket 20,000 -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang :
a. Plat + 1 Elemen 50,000 -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 -
26. Reparasi Prothesa 100,000 -
27. Relining Prothesa 100,000 -
28. Rebasing Prothesa 300,000 -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 -

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT -

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI -
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 -
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 -

3. Hecting (Jahit Luka) : -

a. 1 - 3 Jahitan 10,000 - -
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 - -
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 -

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

5. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

6. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 - -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 - -

8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 -

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1 1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP -

A. PELAYANAN RAWAT INAP -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 -

3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

4. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

5. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 - -

6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 -
3 Pemeriksaan USG 50,000 -
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 -

5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS 40,000

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK 40,000

1. Hematologi : 40,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
b. Golongan Darah 10,000 1 10,000
c. Hemoglobin 5,000 6 30,000
d. Malaria 20,000 -
 e. Filaria 20,000 -

2. Kimia Darah : -
a. Protein 21,000 -
b. Albumin 21,000 -
c. Globulin 21,000 -
d. Bilirubin Total 25,000 -
e. Bilirubin Direct 25,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
i. Kreatinin 28,000 -
j. Asam Urat 28,000 -
k. Kolestrol 21,000 -
l. Trigliserida 28,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
o. Gula Darah 21,000 -
p. HBA1c 160,000 -

3. Urinalisa : -
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 -

4. Imunoserologi : -
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 -
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 -
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 -
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 -

5. Mikrobiologi : -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 -
b. Pewarnaan Garam 20,000 -
-
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH -
1. Ambulans Dalam Daerah
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 -

J U M L A H 1,462,500

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank 18 Februari 2022

Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0009/STS -KOLELET/II/2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 2,137,500
b) Dengan Huruf : Dua juta seratus tiga puluh tujuh ribu lima ratus rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 10 - 14 Februari 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 1,227,500
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 1,162,500
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 155 1,162,500

2. Konsultasi Gizi 5,000 - -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 - -
- -
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN - 15,000

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji 5,000 1 5,000

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 1 5,000

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 1 5,000
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 - -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 - -
e. EKG 50,000 - -
f. Pemeriksaan Darah** -
g. Pemeriksaan Urin** -
h. Pemeriksaan Lainnya** -
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan -

** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan -

-
2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 - -
-
C. PRA UPAYA KESEHATAN - -
1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 - -
-
D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - 50,000
1. Pelayanan Kesehatan Mata : - -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 - -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 - -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 - -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 - -
-
2. Pelayanan Kesehatan THT : - -
a. Ekstraksi Serumen 15,000 - -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 - -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 - -
-
3. Pelayanan Keluarga Berencana : - -
 a. Pemasangan IUD 50,000 - -
b. Pelepasan IUD 50,000 - -
c. Pemasangan Implan 50,000 - -
d. Pelepasan Implan 50,000 - -
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 - -
f. KB Suntik 10,000 - -
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 - -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 - -
-
4. Kesehatan Ibu dan Anak : - 50,000
a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 1 50,000
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 - -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 - -
-
5. Pelayanan Kesehatan Anak : - -
a. Tindik 25,000 - -
-
E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT - -
1. Pemeriksaan IVA 25,000 - -
2. Terapi Cryo 50,000 - -
-
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF - -
1. Circumsisi 150,000 - -
2. Incisi Abses 15,000 - -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 - -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 - -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 - -
6. Incisi Hordeolum 50,000 - -
-
G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER - -
1. Akupresur 25,000 - -
2. Akupuntur 60,000 - -
-
I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT - 160,000
1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 24 120,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 - -
3. Open Boor 20,000 - -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 - -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 - -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 - -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 - -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 - -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 - -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 - -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 - -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 - -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 - -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 - -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 - -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 2 40,000
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 - -
18. Pencabutan Gigi Permanen -
a. Akar Tunggal 25,000 - -
b. Akar Ganda 25,000 - -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 - -
 20. Penanganan Dry Socket 20,000 - -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 - -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 - -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 - -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang : -
a. Plat + 1 Elemen 50,000 - -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 - -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 - -
26. Reparasi Prothesa 100,000 - -
27. Relining Prothesa 100,000 - -
28. Rebasing Prothesa 300,000 - -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 - -
-
I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT - 50,000
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI - 20,000
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 2 20,000
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 -
-
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - 30,000
1. Perawatan Luka Luar : - 30,000
a. Rawat Luka 15,000 2 30,000
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 - -
-
2. Perawatan Luka Bakar - -
a. Luka Bakar Derajat I 15,000 - -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 - -
-
3. Hecting (Jahit Luka) : - -
a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 -
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 - -
-
4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 - -
-
5. Pelayanan Kateter : - -
a. Pasang Kateter 25,000 - -
b. Lepas Kateter 15,000 - -
-
6. Pemasangan Infus : - -
a. Infus Pertama 25,000 - -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 - -
-
7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 - -
8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 - -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 - -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 - -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 - -
12. Venaseksi 120,000 - -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 - -
-
C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT - -
1. Pemeriksaan EKG 50,000 - -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 - -
-
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN - -
 1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 - -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 - -
-
I.4 PELAYANAN RAWAT INAP - -
A. PELAYANAN RAWAT INAP - -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 - -
-
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - -
1. Perawatan Luka Luar : - -
a. Rawat Luka 15,000 - -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 - -
-
2. Perawatan Luka Bakar - -
a. Luka Bakar Derajat I 15,000 - -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 - -
-
3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 - -
-
4. Pelayanan Kateter : - -
a. Pasang Kateter 25,000 - -
b. Lepas Kateter 15,000 - -
-
5. Pemasangan Infus : - -
a. Infus Pertama 25,000 - -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 - -
-
6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 - -
-
C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK - -
1. Pemeriksaan EKG 50,000 - -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 - -
3 Pemeriksaan USG 50,000 - -
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 - -
-
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN - -
1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 - -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 - -
-

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN - -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 - -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 - -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 - -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 - -

5. 125,000 - -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
-

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS - 700,000

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK - 700,000

1. Hematologi : - 145,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 - -
b. Golongan Darah 10,000 10 100,000
c. Hemoglobin 5,000 9 45,000
d. Malaria 20,000 - -
 e. Filaria 20,000 - -
-
2. Kimia Darah : - -
a. Protein 21,000 - -
b. Albumin 21,000 - -
c. Globulin 21,000 - -
d. Bilirubin Total 25,000 - -
e. Bilirubin Direct 25,000 - -
f. SGOT 23,000 - -
g. SGPT 23,000 - -
h. Ureum 25,000 - -
i. Kreatinin 28,000 - -
j. Asam Urat 28,000 - -
k. Kolestrol 21,000 -
l. Trigliserida 28,000 - -
m. HDL 28,000 - -
n. LDL 21,000 - -
o. Gula Darah 21,000 -
p. HBA1c 160,000 - -
-
3. Urinalisa : - 15,000
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 - -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 2 15,000
-
4. Imunoserologi : - 540,000
a. Widal 35,000 - -
b. HbsAg 60,000 3 180,000
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 3 180,000
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 3 180,000
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 - -
-
5. Mikrobiologi : - -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 - -
b. Pewarnaan Garam 20,000 - -
- -
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH - -
1. Ambulans Dalam Daerah -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 - -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 - -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 - -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 - -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 - -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 - -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 - -
-
-
J U M L A H - 2,137,500

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank : 14 FEBRUARI 2022

Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0008/STS -KOLELET/II/2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 1,805,500
b) Dengan Huruf : Satu juta delapan ratus lima ribu lima ratus rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : Tanggal 05 - 09 Februari 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 1,267,500
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 1,087,500
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 145 1,087,500

2. Konsultasi Gizi 5,000 - -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 - -
- -
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN - 30,000

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. 5,000 2 10,000
Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 2 10,000

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 2 10,000
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 - -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 - -
e. EKG 50,000 - -
f. Pemeriksaan Darah** -
g. Pemeriksaan Urin** -
h. Pemeriksaan Lainnya** -
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan -

** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan -

-
2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 - -
-
C. PRA UPAYA KESEHATAN - -
1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 - -
-
D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - 150,000
1. Pelayanan Kesehatan Mata : - -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 - -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 - -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 - -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 - -
-
2. Pelayanan Kesehatan THT : - -
a. Ekstraksi Serumen 15,000 - -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 - -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 - -
-
3. Pelayanan Keluarga Berencana : - 50,000
a. Pemasangan IUD 50,000 - -
 b. Pelepasan IUD 50,000 - -
c. Pemasangan Implan 50,000 - -
d. Pelepasan Implan 50,000 1 50,000
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 - -
f. KB Suntik 10,000 -
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 - -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 - -
-
4. Kesehatan Ibu dan Anak : - 100,000
a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 2 100,000
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 - -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 - -
-
5. Pelayanan Kesehatan Anak : - -
a. Tindik 25,000 - -
-
E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT - -
1. Pemeriksaan IVA 25,000 - -
2. Terapi Cryo 50,000 - -
-
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF - -
1. Circumsisi 150,000 - -
2. Incisi Abses 15,000 - -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 - -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 - -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 - -
6. Incisi Hordeolum 50,000 - -
-
G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER - -
1. Akupresur 25,000 - -
2. Akupuntur 60,000 - -
-
I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT - 175,000
1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 13 65,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 - -
3. Open Boor 20,000 - -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 - -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 - -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 - -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 - -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 - -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 - -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 - -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 - -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 - -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 - -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 - -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 - -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 3 60,000
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 - -
18. Pencabutan Gigi Permanen -
a. Akar Tunggal 25,000 2 50,000
b. Akar Ganda 25,000 - -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 - -
20. Penanganan Dry Socket 20,000 - -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 - -
 22. Curretage Pocket Gingive 30,000 - -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 - -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang : -
a. Plat + 1 Elemen 50,000 - -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 - -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 - -
26. Reparasi Prothesa 100,000 - -
27. Relining Prothesa 100,000 - -
28. Rebasing Prothesa 300,000 - -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 - -
-
I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT - -
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI - -
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 -
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 -
-
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - -
1. Perawatan Luka Luar : - -
a. Rawat Luka 15,000 - -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 - -
-
2. Perawatan Luka Bakar - -
a. Luka Bakar Derajat I 15,000 - -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 - -
-
3. Hecting (Jahit Luka) : - -
a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 -
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 - -
-
4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 - -
-
5. Pelayanan Kateter : - -
a. Pasang Kateter 25,000 - -
b. Lepas Kateter 15,000 - -
-
6. Pemasangan Infus : - -
a. Infus Pertama 25,000 - -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 - -
-
7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 - -
8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 - -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 - -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 - -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 - -
12. Venaseksi 120,000 - -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 - -
-
C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT - -
1. Pemeriksaan EKG 50,000 - -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 - -
-
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN - -
1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 - -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 - -
-
I.4 PELAYANAN RAWAT INAP - -
A. PELAYANAN RAWAT INAP - -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 - -
-
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - -
1. Perawatan Luka Luar : - -
a. Rawat Luka 15,000 - -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 - -
-
2. Perawatan Luka Bakar - -
a. Luka Bakar Derajat I 15,000 - -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 - -
-
3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 - -
-
4. Pelayanan Kateter : - -
a. Pasang Kateter 25,000 - -
b. Lepas Kateter 15,000 - -
-
5. Pemasangan Infus : - -
a. Infus Pertama 25,000 - -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 - -
-
6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 - -
-
C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK - -
1. Pemeriksaan EKG 50,000 - -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 - -
3 Pemeriksaan USG 50,000 - -
-
-
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN - -
1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 - -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 - -
-

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN - -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 - -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 - -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 - -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 - -

5. 125,000 - -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
-

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS - 363,000

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK - 363,000

1. Hematologi : - 90,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
b. Golongan Darah 10,000 6 60,000
c. Hemoglobin 5,000 6 30,000
d. Malaria 20,000 - -
e. Filaria 20,000 - -
-
2. Kimia Darah : - 63,000
a. Protein 21,000 - -
b. Albumin 21,000 - -
 c. Globulin 21,000 - -
d. Bilirubin Total 25,000 - -
e. Bilirubin Direct 25,000 - -
f. SGOT 23,000 - -
g. SGPT 23,000 - -
h. Ureum 25,000 - -
i. Kreatinin 28,000 - -
j. Asam Urat 28,000 - -
k. Kolestrol 21,000 3 63,000
l. Trigliserida 28,000 - -
m. HDL 28,000 - -
n. LDL 21,000 - -
o. Gula Darah 21,000 -
p. HBA1c 160,000 - -
-
3. Urinalisa : - 30,000
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 - -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 4 30,000
-
4. Imunoserologi : - 180,000
a. Widal 35,000 - -
b. HbsAg 60,000 1 60,000
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 1 60,000
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 1 60,000
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 - -
-
5. Mikrobiologi : - -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 -
b. Pewarnaan Garam 20,000 - -
- -
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH - -
1. Ambulans Dalam Daerah -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 - -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 - -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 - -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 - -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 - -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 - -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 - -
-
-
J U M L A H - 1,805,500

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank : 05 - 09 Februari 2022

Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0007 /STS -KOLELET/II/2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 1,027,000
b) Dengan Huruf : satu juta dua puluh tujuh ribu rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : Tanggal 02-04 Februari 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 770,000
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 750,000
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 100 750,000

2. Konsultasi Gizi 5,000 -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 -
-
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN -

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. 5,000 -
Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 -

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 -
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 - -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 -
e. EKG 50,000 -
f. Pemeriksaan Darah**
g. Pemeriksaan Urin**
h. Pemeriksaan Lainnya**
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 -

C. PRA UPAYA KESEHATAN -

1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 -

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 20,000

1. Pelayanan Kesehatan Mata : -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 -

2. Pelayanan Kesehatan THT : -

a. Ekstraksi Serumen 15,000 -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 -

3. Pelayanan Keluarga Berencana : 20,000

a. Pemasangan IUD 50,000 -
 b. Pelepasan IUD 50,000 -
c. Pemasangan Implan 50,000 -
d. Pelepasan Implan 50,000 -
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 -
f. KB Suntik 10,000 2 20,000
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 -

4. Kesehatan Ibu dan Anak : -

a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 -
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 -

5. Pelayanan Kesehatan Anak : -

a. Tindik 25,000 -

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan IVA 25,000 -
2. Terapi Cryo 50,000 -

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF -

1. Circumsisi 150,000 -
2. Incisi Abses 15,000 -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 -
6. Incisi Hordeolum 50,000 -

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER -

1. Akupresur 25,000 -
2. Akupuntur 60,000 -

I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 65,000

1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 5 25,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 -
3. Open Boor 20,000 -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 2 40,000
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 -
18. Pencabutan Gigi Permanen
a. Akar Tunggal 25,000 -
b. Akar Ganda 25,000 -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 -
20. Penanganan Dry Socket 20,000 -
 21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang :
a. Plat + 1 Elemen 50,000 -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 -
26. Reparasi Prothesa 100,000 -
27. Relining Prothesa 100,000 -
28. Rebasing Prothesa 300,000 -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 -

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT -

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI -
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 -
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 -

3. Hecting (Jahit Luka) : -

a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 -
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 -

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

5. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

6. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 -

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
 2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP -

A. PELAYANAN RAWAT INAP -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 -

3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

4. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

5. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 -
3 Pemeriksaan USG 50,000 -
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 -

5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS 192,000

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK 192,000

1. Hematologi : 135,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
b. Golongan Darah 10,000 9 90,000
c. Hemoglobin 5,000 9 45,000
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -
 2. Kimia Darah : 42,000
a. Protein 21,000 -
b. Albumin 21,000 -
c. Globulin 21,000 -
d. Bilirubin Total 25,000 -
e. Bilirubin Direct 25,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
i. Kreatinin 28,000 -
j. Asam Urat 28,000 -
k. Kolestrol 21,000 1 21,000
l. Trigliserida 28,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
o. Gula Darah 21,000 1 21,000
p. HBA1c 160,000 -

3. Urinalisa : 15,000
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 2 15,000

4. Imunoserologi : -
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 -
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 -
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 -
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 -

5. Mikrobiologi : -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 -
b. Pewarnaan Garam 20,000 -
-
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH -
1. Ambulans Dalam Daerah
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 -

J U M L A H 1,027,000

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank : 04 Februari 2022

Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0002/ STS-KOLELET/ II/ 2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas : Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 8,506,500
b) Dengan Huruf : Tiga Puluh Tiga Juta Tiga Ribu Rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : Tanggal 02-25 Februari 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 6,130,000
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 5,520,000
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 736 5,520,000

2. Konsultasi Gizi 5,000 - -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 - -
- -
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN - 90,000

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji 5,000 6 30,000

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 6 30,000

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 6 30,000
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 - -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 - -
e. EKG 50,000 - -
f. Pemeriksaan Darah** -
g. Pemeriksaan Urin** -
h. Pemeriksaan Lainnya** -
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan -

** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan -

-
2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 - -
-
C. PRA UPAYA KESEHATAN - -
1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 - -
-
D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - 520,000
1. Pelayanan Kesehatan Mata : - -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 - -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 - -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 - -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 - -
-
2. Pelayanan Kesehatan THT : - -
a. Ekstraksi Serumen 15,000 - -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 - -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 - -
-
3. Pelayanan Keluarga Berencana : - 70,000
 a. Pemasangan IUD 50,000 - -
b. Pelepasan IUD 50,000 - -
c. Pemasangan Implan 50,000 - -
d. Pelepasan Implan 50,000 1 50,000
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 - -
f. KB Suntik 10,000 2 20,000
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 - -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 - -
-
4. Kesehatan Ibu dan Anak : - 450,000
a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 9 450,000
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 - -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 - -
-
5. Pelayanan Kesehatan Anak : - -
a. Tindik 25,000 - -
-
E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT - -
1. Pemeriksaan IVA 25,000 - -
2. Terapi Cryo 50,000 - -
-
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF - -
1. Circumsisi 150,000 - -
2. Incisi Abses 15,000 - -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 - -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 - -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 - -
6. Incisi Hordeolum 50,000 - -
-
G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER - -
1. Akupresur 25,000 - -
2. Akupuntur 60,000 - -
-
I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT - 550,000
1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 68 340,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 - -
3. Open Boor 20,000 - -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 - -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 - -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 - -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 - -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 - -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 - -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 - -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 - -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 - -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 - -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 - -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 - -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 8 160,000
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 - -
18. Pencabutan Gigi Permanen -
a. Akar Tunggal 25,000 2 50,000
b. Akar Ganda 25,000 - -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 - -
 20. Penanganan Dry Socket 20,000 - -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 - -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 - -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 - -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang : -
a. Plat + 1 Elemen 50,000 - -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 - -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 - -
26. Reparasi Prothesa 100,000 - -
27. Relining Prothesa 100,000 - -
28. Rebasing Prothesa 300,000 - -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 - -
-
I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT - 205,000
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI - 80,000
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 4 40,000
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 2 40,000
-
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - 125,000
1. Perawatan Luka Luar : - 60,000
a. Rawat Luka 15,000 4 60,000
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 - -
-
2. Perawatan Luka Bakar - -
a. Luka Bakar Derajat I 15,000 - -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 - -
-
3. Hecting (Jahit Luka) : - 65,000
a. 1 - 3 Jahitan 10,000 2 20,000
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 9 45,000
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 - -
-
4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 - -
-
5. Pelayanan Kateter : - -
a. Pasang Kateter 25,000 - -
b. Lepas Kateter 15,000 - -
-
6. Pemasangan Infus : - -
a. Infus Pertama 25,000 - -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 - -
-
7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 - -
8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 - -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 - -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 - -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 - -
12. Venaseksi 120,000 - -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 - -
-
C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT - -
1. Pemeriksaan EKG 50,000 - -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 - -
-
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN - -
 1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 - -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 - -
-
I.4 PELAYANAN RAWAT INAP - -
A. PELAYANAN RAWAT INAP - -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 - -
-
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - -
1. Perawatan Luka Luar : - -
a. Rawat Luka 15,000 - -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 - -
-
2. Perawatan Luka Bakar - -
a. Luka Bakar Derajat I 15,000 - -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 - -
-
3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 - -
-
4. Pelayanan Kateter : - -
a. Pasang Kateter 25,000 - -
b. Lepas Kateter 15,000 - -
-
5. Pemasangan Infus : - -
a. Infus Pertama 25,000 - -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 - -
-
6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 - -
-
C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK - -
1. Pemeriksaan EKG 50,000 - -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 - -
3 Pemeriksaan USG 50,000 - -
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 - -
-
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN - -
1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 - -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 - -
-

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN - -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 - -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 - -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 - -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 - -

5. 125,000 - -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
-

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS - 1,621,500

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK - 1,621,500

1. Hematologi : - 465,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 - -
b. Golongan Darah 10,000 27 270,000
c. Hemoglobin 5,000 39 195,000
d. Malaria 20,000 - -
 e. Filaria 20,000 - -
-
2. Kimia Darah : - 189,000
a. Protein 21,000 - -
b. Albumin 21,000 - -
c. Globulin 21,000 - -
d. Bilirubin Total 25,000 - -
e. Bilirubin Direct 25,000 - -
f. SGOT 23,000 - -
g. SGPT 23,000 - -
h. Ureum 25,000 - -
i. Kreatinin 28,000 - -
j. Asam Urat 28,000 - -
k. Kolestrol 21,000 4 84,000
l. Trigliserida 28,000 - -
m. HDL 28,000 - -
n. LDL 21,000 - -
o. Gula Darah 21,000 5 105,000
p. HBA1c 160,000 - -
-
3. Urinalisa : - 67,500
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 - -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 9 67,500
-
4. Imunoserologi : - 900,000
a. Widal 35,000 - -
b. HbsAg 60,000 5 300,000
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 5 300,000
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 5 300,000
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 - -
-
5. Mikrobiologi : - -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 - -
b. Pewarnaan Garam 20,000 - -
- -
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH - -
1. Ambulans Dalam Daerah -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 - -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 - -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 - -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 - -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 - -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 - -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 - -
-
-
J U M L A H - 8,506,500

Bendahara Penerimaan Pembantu

Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntjoro Djakti km 06 desa Kolelet

REALISASI PENDAPATAN / BLUD

BULAN JANUARI 2022
PUSKESMAS KOLELET

NO PUSKESMAS RETRIBUSI KAPITASI BUNGA NON KAPITASI TOTAL

KOLELET 8,506,500.00 23,127,550.00 18,129.00 1,627,100.00 33,279,279.00

1. JEMPERSAL LAYANAN MEDIS
2. JAMPERSAL PERJALANAN DINAS
SALDO BULAN LALU 30,810,900.00
SD/ BULAN INI 64,090,179.00
SISA YANG BELUM DISETOR 280,000.00
PAGU ANGGARAN 913,488,480.00
SISA ANGGARAN YANG BELUM TEREALISASI (849,398,301.00)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kolelet Rangkasbitung,28 Februari 2022
Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Sudarto Setiawan, SKM

NIP. 19781223 2002121005 Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KOLELET
BUKU KAS UMUM
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU
Bulan Februari 2022
NO TANGGAL URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

s/d Bulan Lalu 4141810 Rp 30,810,900 Rp 30,810,900 Rp -

02/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 300,000 Rp 300,000

Pemeriksaan gigi Rp 10,000 Rp 310,000
Kolesterol Rp 21,000 Rp 331,000
HB Rp 5,000 Rp 336,000
cabut gigi anak Rp 40,000 Rp 376,000
Goldar Rp 20,000 Rp 396,000
03/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 225,000 Rp 621,000
Pemeriksaan gigi Rp 5,000 Rp 626,000
GDS Rp 21,000 Rp 647,000
Kb suntik Rp 20,000 Rp 667,000
HB Rp 15,000 Rp 682,000
Goldar Rp 20,000 Rp 702,000
04/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 225,000 Rp 927,000
PP test kehamilan Rp 15,000 Rp 942,000
Goldar Rp 50,000 Rp 992,000
HB Rp 25,000 Rp 1,017,000
pemeriksaan gigi Rp 10,000 Rp 1,027,000

DISETORKAN KE REKENING PUSKESMAS KOLELET

04/02/2022 Rp 1,027,000
PELAYANAN 02 - 04 FEBRUARI 2022

05/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 217,500 Rp 217,500

Pemeriksaan gigi Rp 5,000 Rp 222,500
07/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 465,000 Rp 687,500
pemeriksaan gigi Rp 30,000 Rp 717,500
Goldar Rp 40,000 Rp 757,500
Kolesterol Rp 21,000 Rp 778,500
cabut gigi anak Rp 40,000 Rp 818,500
HB Rp 30,000 Rp 848,500
Cek rapid HIV Rp 60,000 Rp 908,500
Cek rapid sifilis Rp 60,000 Rp 968,500
Cek HBsAG Rp 60,000 Rp 1,028,500
pencabutan implan Rp 50,000 Rp 1,078,500
KIR Rp 5,000 Rp 1,083,500
Test buta warna Rp 5,000 Rp 1,088,500
Test Pendengaran Rp 5,000 Rp 1,093,500

07/02/2022 Pendapatan Non kapitasi Rp 1,627,100 Rp 1,627,100

08/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 157,500 Rp 1,251,000

ANC Rp 100,000 Rp 1,351,000
Goldar Rp 20,000 Rp 1,371,000
PP test kehamilan Rp 15,000 Rp 1,386,000
Pemeriksaan gigi Rp 15,000 Rp 1,401,000
KIR Rp 5,000 Rp 1,406,000
Test buta warna Rp 5,000 Rp 1,411,000
Test Pendengaran Rp 5,000 Rp 1,416,000
09/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 247,500 Rp 1,663,500
pemeriksaan gigi Rp 15,000 Rp 1,678,500
Kolesterol Rp 42,000 Rp 1,720,500
cabuut gigi dewasa Rp 50,000 Rp 1,770,500
cabut gigi anak Rp 20,000 Rp 1,790,500
PP test kehamilan Rp 15,000 Rp 1,805,500

10/02/2022 DISETORKAN KE REKENING PUSKESMAS KOLELET Rp 1,805,500

PELAYANAN 05 - 09 FEBRUARI 2022
10/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 292,500 Rp 292,500
Pemeriksaan gigi Rp 35,000 Rp 327,500
HB Rp 25,000 Rp 352,500
Goldar Rp 50,000 Rp 402,500
pemeriksaan pasien gawat darurat Rp 10,000 Rp 412,500
Rawat luka Rp 15,000 Rp 427,500
11/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 232,500 Rp 660,000
pemeriksaan gigi Rp 20,000 Rp 680,000
Goldar Rp 20,000 Rp 700,000
HB Rp 15,000 Rp 715,000
PP test kehamilan Rp 15,000 Rp 730,000
Cek rapid HIV Rp 120,000 Rp 850,000
Cek rapid sifilis Rp 120,000 Rp 970,000
Cek HBsAG Rp 120,000 Rp 1,090,000
Pemeriksaan gawat darurat Rp 10,000 Rp 1,100,000
Rawat luka Rp 15,000 Rp 1,115,000
12/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 292,500 Rp 1,407,500
Cek rapid HIV Rp 60,000 Rp 1,467,500
Cek rapid sifilis Rp 60,000 Rp 1,527,500
Cek HBsAG Rp 60,000 Rp 1,587,500
Goldar Rp 10,000 Rp 1,597,500
HB Rp 5,000 Rp 1,602,500
ANC Rp 50,000 Rp 1,652,500
KIR Rp 5,000 Rp 1,657,500
Test buta warna Rp 5,000 Rp 1,662,500
 Test Pendengaran Rp 5,000 Rp 1,667,500
Pemeriksaan gigi Rp 15,000 Rp 1,682,500
14/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 345,000 Rp 2,027,500
cabut gigi anak Rp 40,000 Rp 2,067,500
Pemeriksaan gigi Rp 50,000 Rp 2,117,500
Goldar Rp 20,000 Rp 2,137,500

14/02/2022 DISETORKAN KE REKENING PUSKESMAS KOLELET Rp 2,137,500

PELAYANAN 10 - 14 FEBRUARI 2022

15/01/2022 PENDAPATAN KAPITASI Rp 23,127,550 Rp 23,127,550

15/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 375,000 Rp 375,000

HB Rp 15,000 Rp 390,000
ANC Rp 50,000 Rp 440,000
pemeriksaan gigi Rp 15,000 Rp 455,000
16/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 292,500 Rp 747,500
cabut gigi anak Rp 20,000 Rp 767,500
17/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 352,500 Rp 1,120,000
ANC Rp 50,000 Rp 1,170,000
KIR Rp 10,000 Rp 1,180,000
Test buta warna Rp 10,000 Rp 1,190,000
Test Pendengaran Rp 10,000 Rp 1,200,000
Goldar Rp 10,000 Rp 1,210,000
HB Rp 15,000 Rp 1,225,000
pemeriksaan gigi Rp 25,000 Rp 1,250,000
18/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 202,500 Rp 1,452,500
pemeriksaan gigi Rp 10,000 Rp 1,462,500

18/02/2-022 DISETORKAN KE REKENING PUSKESMAS KOLELET Rp 1,462,500

PELAYANAN 15 - 18 FEBRUARI 2022
19/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 285,000 Rp 285,000
ANC Rp 50,000 Rp 335,000
pemeriksaan gigi Rp 15,000 Rp 350,000
21/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 300,000 Rp 650,000
ANC Rp 150,000 Rp 800,000
Cek rapid HIV Rp 60,000 Rp 860,000
Cek rapid sifilis Rp 60,000 Rp 920,000
Cek HBsAG Rp 60,000 Rp 980,000
Cek GDS Rp 42,000 Rp 1,022,000
Pemeriksaan gawat darurat Rp 10,000 Rp 1,032,000
observasi s/d 6 jam(maksimal) Rp 20,000 Rp 1,052,000
Rawat luka Rp 15,000 Rp 1,067,000
Hect 1-3 Rp 10,000 Rp 1,077,000
selebihnya tiap simpul Rp 45,000 Rp 1,122,000
pemeriksaan gigi Rp 35,000 Rp 1,157,000
HB Rp 35,000 Rp 1,192,000
Goldar Rp 10,000 Rp 1,202,000
22/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 300,000 Rp 1,502,000
Cek GDS Rp 42,000 Rp 1,544,000
23/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 202,500 Rp 1,746,500
pemeriksaan gigi Rp 10,000 Rp 1,756,500
DISETORKAN KE REKENING PUSKESMAS KOLELET
24/02/2022 Rp 1,756,500
PELAYANAN 19 - 23 FEBRUARI 2022
24/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 150,000 Rp 150,000
Pemeriksaan gigi Rp 15,000 Rp 165,000
Pemeriksaan gawat darurat Rp 10,000 Rp 175,000
observasi s/d 6 jam(maksimal) Rp 20,000 Rp 195,000
Rawat luka Rp 15,000 Rp 210,000
Hect 1-3 Rp 10,000 Rp 220,000
PP test kehamilan Rp 7,500 Rp 227,500
HB Rp 5,000 Rp 232,500
25/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 60,000 Rp 292,500
pemeriksaan gigi Rp 5,000 Rp 297,500
KIR Rp 5,000 Rp 302,500
Test buta warna Rp 5,000 Rp 307,500
Test Pendengaran Rp 5,000 Rp 312,500
HB Rp 5,000 Rp 317,500

DISETORKAN KE REKENING PUSKESMAS KOLELET

25/02/2022 PELAYANAN 24 - 25 FEBRUARI 2022 Rp 317,500

26/02/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 240,000 Rp 240,000

pemeriksaan gigi Rp 40,000 Rp 280,000
27/02/2022 T.A.P
28/02/2022 T.A.P

28/02/2022 PENDAPATAN BUNGA BLUD Rp 18,129 Rp 18,129

JUMLAH BULAN INI Rp 33,559,279 Rp 33,279,279

JUMLAH S/D BULAN INI Rp 64,370,179 Rp 64,090,179 Rp 280,000

Pada hari ini SeninTanggal 28 Februari 2022 Buku Kas Umum Di Tutup Dengan Keadaan Saldo Rp. 64.370.179,00 Terdiri Dari :
1 Uang Tunai Rp 280,000.00

2 Saldo Bank 64,090,179.00

Rp
3 Surat Berharga
Rp
Jumlah 64,370,179.00

Kolelet,28 Februari 2022

Mengetahui, Bendahara Penerimaan Pembantu
Kepala Puskesmas Kolelet Puskesmas Kolelet

Sudarto Setiawan, S.K.M Siti Nur Ahyani, Amd.keb

NIP. 19781223 2002121 005 NIP. 19881229 201001 2 001
 KABUPATEN LEBAK
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU PUSKESMAS KOLELET
( SPJ PENERIMAAN - ADMINISTRATIF )

PUSKESMAS : Kolelet
Kepala Puskesmas : Sudarto Setiawan, S.K.M
Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas : Siti Nur Ahyani, Amd.keb
BULAN : Februari 2022
SAMPAI BULAN LALU BULAN INI SAMPAI BULAN INI

KODE SISA ANGGARAN YANG BELUM

U R A I A N JUMLAH ANGGARAN JUMLAH ANGGARAN YANG JUMLAH ANGGARAN YANG SISA YANG BELUM
REKENING PENERIMAAN PENYETORAN SISA PENERIMAAN PENYETORAN SISA TEREALISASI / PELAMPAUAN
TEREALISASI TELAH DISETOR DISETOR
ANGGARAN

1 2 3 4 5 6=(5-4) 7 8 9=(8-7) 10 = (4+7) 11 = (5+6+8) 12=(11-10) 13 = (11-3)

4141810 A. PUSKESMAS KOLELET 913,488,480.00

I PELAYANAN RAWAT JALAN 197,552,500.00 7,902,500.00 7,902,500.00 - 6,370,000.00 6,130,000.00 (240,000.00) 14,272,500.00 14,032,500.00 (240,000.00) (183,280,000.00)

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 169,177,500.00 6,142,500.00 6,142,500.00 - 5,760,000.00 5,520,000.00 (240,000.00) 11,902,500.00 11,662,500.00 (240,000.00) (157,275,000.00)
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN 20,000,000.00 390,000.00 390,000.00 - 90,000.00 90,000.00 - 480,000.00 480,000.00 - (19,520,000.00)
C. PRA UPAYA KESEHATAN - - - - - - - - - -
D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 8,375,000.00 1,370,000.00 1,370,000.00 - 520,000.00 520,000.00 - 1,890,000.00 1,890,000.00 - (6,485,000.00)
E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT - - - - - - - - - - -
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF - - - - - - - - - - -
PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL
G. - - - - - - - - - -
KOMPLEMENTER

II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 10,500,000.00 645,000.00 645,000.00 - 590,000.00 550,000.00 (40,000.00) 1,235,000.00 1,195,000.00 (40,000.00) (9,265,000.00)

III PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT 50,450,000.00 750,000.00 750,000.00 - 205,000.00 205,000.00 - 955,000.00 955,000.00 - (49,495,000.00)

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 30,000,000.00 320,000.00 320,000.00 - 80,000.00 80,000.00 - 400,000.00 400,000.00 - (29,600,000.00)
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 19,140,000.00 410,000.00 410,000.00 - 125,000.00 125,000.00 - 535,000.00 535,000.00 - (18,605,000.00)
C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT 1,250,000.00 - - - - - - - - - (1,250,000.00)
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN 60,000.00 20,000.00 20,000.00 - - - 20,000.00 20,000.00 - (40,000.00)
IV PELAYANAN RAWAT INAP 4,700,000.00 - - - - - - - - - (4,700,000.00)
A. PELAYANAN RAWAT INAP - - - - - - - - - - -
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - - - - - - - - - - -
C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK - - - - - - - - - - -
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN - - - - - - - - - - -
PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN
E. 4,700,000.00 - - - - - - - - - (4,700,000.00)
KESEHATAN BAYI DAN ANAK
PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
V 32,620,000.00 1,035,000.00 1,035,000.00 - 1,621,500.00 1,621,500.00 - 2,656,500.00 2,656,500.00 - (29,963,500.00)
DIAGNOSIK DI PUSKESMAS
PEMERIKASAAN LABORATORIUM
A. 32,620,000.00 1,035,000.00 1,035,000.00 - 1,621,500.00 1,621,500.00 - 2,656,500.00 2,656,500.00 - (29,963,500.00)
PENUNJANG MEDIK
PELAYANAN AMBULANS DAN
VI 900,000.00 - - - - - - - - - (900,000.00)
PENGANTARAN JENAZAH
B. PENDAPATAN JKN/BLUD 616,765,980.00 20,478,400.00 20,478,400.00 - 24,772,779.00 24,772,779.00 - 45,251,179.00 45,251,179.00 - (571,514,801.00)
I Pendapatan Kapitasi /BLUD 540,000,000.00 20,478,400.00 20,478,400.00 - 23,127,550.00 23,127,550.00 - 43,605,950.00 43,605,950.00 - (496,394,050.00)
II Pendapatan bunga /BLUD 1,205,980.00 - - - 18,129.00 18,129.00 - 18,129.00 18,129.00 - (1,187,851.00)
III Pendapatan Non Kapitasi /BLUD 75,560,000.00 - - - 1,627,100.00 1,627,100.00 - 1,627,100.00 1,627,100.00 - (73,932,900.00)
C. PENERIMAAN PEMBIAYAAN (SILPA 2021) - - - - - - - - -

JUMLAH 913,488,480.00 30,810,900.00 30,810,900.00 - 33,559,279.00 33,279,279.00 (280,000.00) 64,370,179.00 64,090,179.00 (280,000.00) (849,118,301.00)

Kolelet, 28 Februari 2022

Mengetahui, Bendahara Penerimaan Pembantu
Kepala Puskesmas Kolelet Puskesmas Kolelet

Sudarto Setiawan, S.K.M Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP. 19781223 200212 1 005 NIP. 19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntcoro Djakti Km 06 Desa Kolelet

Kolelet, 28 Februari 2022

Kepada :
Nomor : 02/pkm-kolelet/II/2022 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Lebak
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban di
Pendapatan Asli Daerah Rangkasbitung

Bersama ini disampaikan Surat Pertanggung Jawaban ( SPJ ) Bendahara Penerimaan Puskesmas
Kolelet Kabupaten Lebak.

Bulan : Februari 2022

Jumlah : Rp 33,279,279
Dengan Huruf : Tiga puluh tiga juta dua ratus tujuh puluh sembilan ribu dua ratus tujuh puluh sembilan rupiah

Terdiri Atas
U R A I A N JUMLAH
A. PUSKESMAS KOLELET Rp. 8,506,500.00
I. PELAYANAN RAWAT JALAN Rp. 6,130,000.00
a. Pemeriksaan Kesehatan/Konsultasi Rp. 5,520,000.00
b. Pengujian/Pemeriksaan Kesehatan Rp. 90,000.00
c. Pra Upaya Kesehatan Rp. -
d. Tindakan Medik Non Operatif Rp. 520,000.00
e. Tindakan Medik Dengan Alat Rp. -
f Tindakan Medik Operatif Rp. -
g. Pelayanan Pengobatan Tradisional Komplementer Rp. -
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Rp. 550,000.00
III. PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT Rp. 205,000.00
a. Pemeriksaan Kesehatan/Konsultasi Rp. 80,000.00
b. Tindakan Medik Non Operatif Rp. 125,000.00
c. Tindakan Medik Dengan Alat Rp. -
d. Pelayanan Terapi Oksigen Rp. -
IV. PELAYANAN RAWAT INAP Rp. -
a. Pelayanan Rawat Inap Rp. -
b. Tindakan Medik Non Operatif Rp. -
c. Pelayanan Pemakaian Elektromedik Rp. -
d. Pelayanan Terapi Oksigen Rp. -
Pelayanan Persalinan dan Pelayanan Kesehatan Bayi dan
e. Rp. -
Anak
PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI
V. Rp. 1,621,500.00
PUSKESMAS
a. Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Medik Rp. 1,621,500.00

VI. PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH Rp. -

B. PENDAPATAN JKN/BLUD Rp. 24,772,779.00

I Pendapatan Kapitasi /BLUD Rp. 23,127,550.00
II Pendapatan Bunga /BLUD Rp. 18,129.00
III Pendapatan Non Kapitasi /BLUD Rp. 1,627,100.00
JUMLAH Rp. 33,279,279.00

Kolelet, 28 Februari 2022

Kepala Puskesmas Kolelet

Sudarto Setiawan, SKM

NIP. 19781223 200212 1 005