PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

NOMOR BUKTI : 0020/STS -KOLELET/III/2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 485,000
b) Dengan Huruf : Tiga ratus tujuh belas ribu lima ratus rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 30 - 31 Maret 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 390,000
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 390,000
1. Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan 7,500 52 390,000
2. Konsultasi Gizi 5,000 -
3. Konsultasi Sanitasi 5,000 -
-
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN -
Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan
1. 5,000 -
Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji
a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 -
b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 -
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 -
e. EKG 50,000 -
f. Pemeriksaan Darah**
g. Pemeriksaan Urin**
h. Pemeriksaan Lainnya**
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 -

C. PRA UPAYA KESEHATAN -

1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 -

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Pelayanan Kesehatan Mata : -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 -

2. Pelayanan Kesehatan THT : -

a. Ekstraksi Serumen 15,000 -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 -

3. Pelayanan Keluarga Berencana : -

a. Pemasangan IUD 50,000 -
b. Pelepasan IUD 50,000 -
c. Pemasangan Implan 50,000 -
d. Pelepasan Implan 50,000 -
 e. Kontrol IUD/Implan 5,000 -
f. KB Suntik 10,000 -
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 -

4. Kesehatan Ibu dan Anak : -

a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 -
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 -

5. Pelayanan Kesehatan Anak : -

a. Tindik 25,000 -

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan IVA 25,000 -
2. Terapi Cryo 50,000 -

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF -

1. Circumsisi 150,000 -
2. Incisi Abses 15,000 -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 -
6. Incisi Hordeolum 50,000 -

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER -

1. Akupresur 25,000 -
2. Akupuntur 60,000 -

I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 55,000

1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 3 15,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 -
3. Open Boor 20,000 -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 -
9.
Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 2 40,000
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 -
18. Pencabutan Gigi Permanen
a. Akar Tunggal 25,000 -
b. Akar Ganda 25,000 -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 -
20. Penanganan Dry Socket 20,000 -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang :
a. Plat + 1 Elemen 50,000 -
 b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 -
26. Reparasi Prothesa 100,000 -
27. Relining Prothesa 100,000 -
28. Rebasing Prothesa 300,000 -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 -

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT -

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI -
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 -
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 -

3. Hecting (Jahit Luka) : -

a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 -
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 -

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

5. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

6. Pemasangan Infus : -
4 a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 -
9.
Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 -

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP -

A. PELAYANAN RAWAT INAP -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

 1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 -

3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

4. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

5. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 -
3 Pemeriksaan USG 50,000 -
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK -

1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 -
Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas
3. PONED 950,000 -
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 -
5. Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal 125,000 -

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS 40,000

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK 40,000
1. Hematologi : 40,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
b. Golongan Darah 10,000 2 20,000
c. Hemoglobin 5,000 4 20,000
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -

2. Kimia Darah : -
a. Protein 21,000 -
b. Albumin 21,000 -
c. Globulin 21,000 -
d. Bilirubin Total 25,000 -
e. Bilirubin Direct 25,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
i. Kreatinin 28,000 -
j. Asam Urat 28,000 -
 k. Kolestrol 21,000 -
l. Trigliserida 28,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
o. Gula Darah 21,000 -
p. HBA1c 160,000 -

3. Urinalisa : -
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 -

4. Imunoserologi : -
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 -
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 -
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 -
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 -

5. Mikrobiologi : -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 -
b. Pewarnaan Garam 20,000 -
-
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH -
1. Ambulans Dalam Daerah
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 -

J U M L A H 485,000

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank : 31 Maret 2022

Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0019/STS -KOLELET/III/2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 1,246,000
b) Dengan Huruf : Satu juta dua ratus empat puluh enam ribu rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 25 - 29 Maret 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 1,055,000
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 870,000
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 116 870,000

2. Konsultasi Gizi 5,000 -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 -
-
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN 15,000

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. 5,000 1 5,000
Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 1 5,000

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 1 5,000
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 -
e. EKG 50,000 -
f. Pemeriksaan Darah**
g. Pemeriksaan Urin**
h. Pemeriksaan Lainnya**
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 -

C. PRA UPAYA KESEHATAN -

1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 -

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 170,000

1. Pelayanan Kesehatan Mata : -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 -

2. Pelayanan Kesehatan THT : -

a. Ekstraksi Serumen 15,000 -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 -

3. Pelayanan Keluarga Berencana : 20,000

a. Pemasangan IUD 50,000 -
b. Pelepasan IUD 50,000 -
c. Pemasangan Implan 50,000 -
d. Pelepasan Implan 50,000 -
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 -
f. KB Suntik 10,000 2 20,000
 g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 -

4. Kesehatan Ibu dan Anak : 150,000

a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 3 150,000
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 -

5. Pelayanan Kesehatan Anak : -

a. Tindik 25,000 -

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan IVA 25,000 -
2. Terapi Cryo 50,000 -

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF -

1. Circumsisi 150,000 -
2. Incisi Abses 15,000 -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 -
6. Incisi Hordeolum 50,000 -

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER -

1. Akupresur 25,000 -
2. Akupuntur 60,000 -

I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 95,000

1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 7 35,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 -
3. Open Boor 20,000 -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 3 60,000
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 -
18. Pencabutan Gigi Permanen
a. Akar Tunggal 25,000 -
b. Akar Ganda 25,000 -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 -
20. Penanganan Dry Socket 20,000 -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang :
a. Plat + 1 Elemen 50,000 -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 -
26. Reparasi Prothesa 100,000 -
27. Relining Prothesa 100,000 -
28. Rebasing Prothesa 300,000 -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 -
 I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT -
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI -
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 -
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 -

3. Hecting (Jahit Luka) : -

a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 -
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 -

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

5. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

6. Pemasangan Infus : -
4 a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 -

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP -

A. PELAYANAN RAWAT INAP -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 -

3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

 4. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

5. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 -
3 Pemeriksaan USG 50,000 -
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 -

5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS 96,000

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK 96,000

1. Hematologi : 15,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
b. Golongan Darah 10,000 -
c. Hemoglobin 5,000 3 15,000
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -

2. Kimia Darah : 21,000

a. Protein 21,000 -
b. Albumin 21,000 -
c. Globulin 21,000 -
d. Bilirubin Total 25,000 -
e. Bilirubin Direct 25,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
i. Kreatinin 28,000 -
j. Asam Urat 28,000 -
k. Kolestrol 21,000 -
l. Trigliserida 28,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
o. Gula Darah 21,000 1 21,000
p. HBA1c 160,000 -

3. Urinalisa : -
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 -
 4. Imunoserologi : 60,000
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 1 60,000
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 -
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 -
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 -

5. Mikrobiologi : -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 -
b. Pewarnaan Garam 20,000 -
-
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH -
1. Ambulans Dalam Daerah
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 -

J U M L A H 1,246,000

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank : 29 Maret 2022

Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0018/STS -KOLELET/III/2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 1,273,500
b) Dengan Huruf : Satu jutaduaratus tujuh puluh tiga ribu lima ratus rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 21 - 24 Maret 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 897,500
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 817,500
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 109 817,500

2. Konsultasi Gizi 5,000 -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 -
-
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN 30,000

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji 5,000 2 10,000

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 2 10,000

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 2 10,000
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 -
e. EKG 50,000 -
f. Pemeriksaan Darah**
g. Pemeriksaan Urin**
h. Pemeriksaan Lainnya**
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 -

C. PRA UPAYA KESEHATAN -

1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 -

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 50,000

1. Pelayanan Kesehatan Mata : -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 -

2. Pelayanan Kesehatan THT : -

a. Ekstraksi Serumen 15,000 -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 -

3. Pelayanan Keluarga Berencana : -

a. Pemasangan IUD 50,000 -
b. Pelepasan IUD 50,000 -
c. Pemasangan Implan 50,000 -
d. Pelepasan Implan 50,000 -
 e. Kontrol IUD/Implan 5,000 -
f. KB Suntik 10,000 -
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 -

4. Kesehatan Ibu dan Anak : 50,000

a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 1 50,000
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 -

5. Pelayanan Kesehatan Anak : -

a. Tindik 25,000 -

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan IVA 25,000 -
2. Terapi Cryo 50,000 -

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF -

1. Circumsisi 150,000 -
2. Incisi Abses 15,000 -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 -
6. Incisi Hordeolum 50,000 -

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER -

1. Akupresur 25,000 -
2. Akupuntur 60,000 -

I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 85,000

1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 9 45,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 -
3. Open Boor 20,000 -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 2 40,000
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 -
18. Pencabutan Gigi Permanen
a. Akar Tunggal 25,000 -
b. Akar Ganda 25,000 -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 -
20. Penanganan Dry Socket 20,000 -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang :
a. Plat + 1 Elemen 50,000 -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 -
 26. Reparasi Prothesa 100,000 -
27. Relining Prothesa 100,000 -
28. Rebasing Prothesa 300,000 -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 -

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT 60,000

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 30,000
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 1 10,000
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 1 20,000

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 30,000

1. Perawatan Luka Luar : 15,000
a. Rawat Luka 15,000 1 15,000
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 - -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 -

3. Hecting (Jahit Luka) : 15,000

a. 1 - 3 Jahitan 10,000 1 10,000
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 1 5,000
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 -

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

5. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

6. Pemasangan Infus : -
4 a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 -

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP -

A. PELAYANAN RAWAT INAP -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -
 2. Perawatan Luka Bakar -
a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 -

3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

4. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

5. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 -
3 Pemeriksaan USG 50,000 -
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 -

5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS 231,000

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK 231,000

1. Hematologi : 110,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
b. Golongan Darah 10,000 6 60,000
c. Hemoglobin 5,000 10 50,000
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -

2. Kimia Darah : 91,000

a. Protein 21,000 -
b. Albumin 21,000 -
c. Globulin 21,000 -
d. Bilirubin Total 25,000 -
e. Bilirubin Direct 25,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
i. Kreatinin 28,000 -
j. Asam Urat 28,000 1 28,000
k. Kolestrol 21,000 1 21,000
l. Trigliserida 28,000 -
m. HDL 28,000 -
 n. LDL 21,000 -
o. Gula Darah 21,000 2 42,000
p. HBA1c 160,000 -

3. Urinalisa : 30,000
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 4 30,000

4. Imunoserologi : -
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 -
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 -
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 -
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 -

5. Mikrobiologi : -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 -
b. Pewarnaan Garam 20,000 -
-
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH -
1. Ambulans Dalam Daerah
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 -

J U M L A H 1,273,500
5,320,000
e) Tanggal Disetorkan Ke Bank 24-Mar-22
Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0017 /STS -KOLELET/III/2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 1,107,500
b) Dengan Huruf : Satu juta seratus tujuh ribu lima ratus
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 16 - 19 Maret 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 742,500
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 607,500
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 81 607,500

2. Konsultasi Gizi 5,000 -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 -
-
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN 15,000

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji 5,000 1 5,000

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 1 5,000

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 1 5,000
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 -
e. EKG 50,000 -
f. Pemeriksaan Darah**
g. Pemeriksaan Urin**
h. Pemeriksaan Lainnya**
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 -

C. PRA UPAYA KESEHATAN -

1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 -

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 120,000

1. Pelayanan Kesehatan Mata : -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 -

2. Pelayanan Kesehatan THT : -

a. Ekstraksi Serumen 15,000 -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 -

3. Pelayanan Keluarga Berencana : 70,000

 a. Pemasangan IUD 50,000 -
b. Pelepasan IUD 50,000 -
c. Pemasangan Implan 50,000 -
d. Pelepasan Implan 50,000 1 50,000
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 -
f. KB Suntik 10,000 2 20,000
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 -

4. Kesehatan Ibu dan Anak : 50,000

a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 1 50,000
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 -

5. Pelayanan Kesehatan Anak : -

a. Tindik 25,000 -

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan IVA 25,000 -
2. Terapi Cryo 50,000 -

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF -

1. Circumsisi 150,000 -
2. Incisi Abses 15,000 -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 -
6. Incisi Hordeolum 50,000 -

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER -

1. Akupresur 25,000 -
2. Akupuntur 60,000 -

I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 25,000

1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 5 25,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 -
3. Open Boor 20,000 -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 -
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 -
18. Pencabutan Gigi Permanen
a. Akar Tunggal 25,000 -
b. Akar Ganda 25,000 -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 -
 20. Penanganan Dry Socket 20,000 -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang :
a. Plat + 1 Elemen 50,000 -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 -
26. Reparasi Prothesa 100,000 -
27. Relining Prothesa 100,000 -
28. Rebasing Prothesa 300,000 -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 -

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT -

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI -
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 - -
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 - -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 - -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 -

3. Hecting (Jahit Luka) : -

a. 1 - 3 Jahitan 10,000 - -
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 - -
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 -

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

5. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

6. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 -

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1 1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP 50,000

A. PELAYANAN RAWAT INAP -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 -

3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

4. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

5. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK 50,000

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 -
3 Pemeriksaan USG 50,000 1 50,000
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 -

5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS 290,000

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK 290,000

1. Hematologi : 110,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
b. Golongan Darah 10,000 6 60,000
c. Hemoglobin 5,000 10 50,000
d. Malaria 20,000 -
 e. Filaria 20,000 -

2. Kimia Darah : -
a. Protein 21,000 -
b. Albumin 21,000 -
c. Globulin 21,000 -
d. Bilirubin Total 25,000 -
e. Bilirubin Direct 25,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
i. Kreatinin 28,000 -
j. Asam Urat 28,000 -
k. Kolestrol 21,000 -
l. Trigliserida 28,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
o. Gula Darah 21,000 - -
p. HBA1c 160,000 -

3. Urinalisa : -
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 -

4. Imunoserologi : 180,000
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 1 60,000
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 1 60,000
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 1 60,000
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 -

5. Mikrobiologi : -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 -
b. Pewarnaan Garam 20,000 -
-
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH -
1. Ambulans Dalam Daerah
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 -

J U M L A H 1,107,500

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank 21-Mar-22

Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0016 /STS -KOLELET/III/2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 1,099,500
b) Dengan Huruf : Satu juta sembilan puluh sembilan lima ratus rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 12 - 15 Maret 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 562,500
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 562,500
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 75 562,500

2. Konsultasi Gizi 5,000 -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 -
-
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN -

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji 5,000 - -

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 - -

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 - -
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 -
e. EKG 50,000 -
f. Pemeriksaan Darah**
g. Pemeriksaan Urin**
h. Pemeriksaan Lainnya**
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 -

C. PRA UPAYA KESEHATAN -

1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 -

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Pelayanan Kesehatan Mata : -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 -

2. Pelayanan Kesehatan THT : -

a. Ekstraksi Serumen 15,000 -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 -

3. Pelayanan Keluarga Berencana : -

 a. Pemasangan IUD 50,000 -
b. Pelepasan IUD 50,000 -
c. Pemasangan Implan 50,000 -
d. Pelepasan Implan 50,000 -
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 -
f. KB Suntik 10,000 -
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 -

4. Kesehatan Ibu dan Anak : -

a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 - -
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 -

5. Pelayanan Kesehatan Anak : -

a. Tindik 25,000 -

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan IVA 25,000 -
2. Terapi Cryo 50,000 -

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF -

1. Circumsisi 150,000 -
2. Incisi Abses 15,000 -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 -
6. Incisi Hordeolum 50,000 -

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER -

1. Akupresur 25,000 -
2. Akupuntur 60,000 -

I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 50,000

1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 6 30,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 -
3. Open Boor 20,000 -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 1 20,000
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 -
18. Pencabutan Gigi Permanen
a. Akar Tunggal 25,000 -
b. Akar Ganda 25,000 -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 -
 20. Penanganan Dry Socket 20,000 -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang :
a. Plat + 1 Elemen 50,000 -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 -
26. Reparasi Prothesa 100,000 -
27. Relining Prothesa 100,000 -
28. Rebasing Prothesa 300,000 -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 -

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT 215,000

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 70,000
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 3 30,000
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 2 40,000

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 120,000

1. Perawatan Luka Luar : 30,000
a. Rawat Luka 15,000 2 30,000
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 -

3. Hecting (Jahit Luka) : 60,000

a. 1 - 3 Jahitan 10,000 2 20,000
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 8 40,000
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 -

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

5. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

6. Pemasangan Infus : 25,000

a. Infus Pertama 25,000 1 25,000
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 1 5,000

8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 -

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN 25,000

1 1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 1 15,000
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 2 10,000

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP -

A. PELAYANAN RAWAT INAP -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 -

3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

4. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

5. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 - -

6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 -
3 Pemeriksaan USG 50,000 -
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 -

5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS 197,000

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK 197,000

1. Hematologi : 35,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
b. Golongan Darah 10,000 2 20,000
c. Hemoglobin 5,000 3 15,000
d. Malaria 20,000 -
 e. Filaria 20,000 -

2. Kimia Darah : 147,000

a. Protein 21,000 -
b. Albumin 21,000 -
c. Globulin 21,000 -
d. Bilirubin Total 25,000 -
e. Bilirubin Direct 25,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
i. Kreatinin 28,000 -
j. Asam Urat 28,000 3 84,000
k. Kolestrol 21,000 1 21,000
l. Trigliserida 28,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
o. Gula Darah 21,000 2 42,000
p. HBA1c 160,000 -

3. Urinalisa : 15,000
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 2 15,000

4. Imunoserologi : -
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 -
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 -
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 -
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 -

5. Mikrobiologi : -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 -
b. Pewarnaan Garam 20,000 -
-
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH 75,000
1. Ambulans Dalam Daerah
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 1 75,000
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 -

J U M L A H 1,099,500

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank 16-Mar-22

Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0015 /STS -KOLELET/III/2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 1,232,000
b) Dengan Huruf : Satu juta dua ratus tiga puluh dua ribu rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 8 - 11 Maret 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 920,000
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 630,000
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 84 630,000

2. Konsultasi Gizi 5,000 - -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 - -
- -
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN - -

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji 5,000 - -

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 - -

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 - -
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 - -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 - -
e. EKG 50,000 - -
f. Pemeriksaan Darah** -
g. Pemeriksaan Urin** -
h. Pemeriksaan Lainnya** -
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan -

** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan -

-
2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 - -
-
C. PRA UPAYA KESEHATAN - -
1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 - -
-
D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - 290,000
1. Pelayanan Kesehatan Mata : - -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 - -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 - -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 - -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 - -
-
2. Pelayanan Kesehatan THT : - -
a. Ekstraksi Serumen 15,000 - -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 - -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 - -
-
3. Pelayanan Keluarga Berencana : - 40,000
 a. Pemasangan IUD 50,000 - -
b. Pelepasan IUD 50,000 - -
c. Pemasangan Implan 50,000 - -
d. Pelepasan Implan 50,000 - -
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 - -
f. KB Suntik 10,000 4 40,000
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 - -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 - -
-
4. Kesehatan Ibu dan Anak : - 250,000
a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 5 250,000
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 - -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 - -
-
5. Pelayanan Kesehatan Anak : - -
a. Tindik 25,000 - -
-
E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT - -
1. Pemeriksaan IVA 25,000 - -
2. Terapi Cryo 50,000 - -
-
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF - -
1. Circumsisi 150,000 - -
2. Incisi Abses 15,000 - -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 - -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 - -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 - -
6. Incisi Hordeolum 50,000 - -
-
G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER - -
1. Akupresur 25,000 - -
2. Akupuntur 60,000 - -
-
I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT - 60,000
1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 4 20,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 - -
3. Open Boor 20,000 - -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 - -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 - -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 - -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 - -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 - -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 - -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 - -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 - -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 - -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 - -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 - -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 - -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 2 40,000
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 - -
18. Pencabutan Gigi Permanen -
a. Akar Tunggal 25,000 - -
b. Akar Ganda 25,000 - -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 - -
 20. Penanganan Dry Socket 20,000 - -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 - -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 - -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 - -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang : -
a. Plat + 1 Elemen 50,000 - -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 - -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 - -
26. Reparasi Prothesa 100,000 - -
27. Relining Prothesa 100,000 - -
28. Rebasing Prothesa 300,000 - -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 - -
-
I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT - 60,000
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI - 20,000
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 2 20,000
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 - -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - 40,000

1. Perawatan Luka Luar : - 30,000
a. Rawat Luka 15,000 2 30,000
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 - -
-
2. Perawatan Luka Bakar - -
a. Luka Bakar Derajat I 15,000 - -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 - -
-
3. Hecting (Jahit Luka) : - 10,000
a. 1 - 3 Jahitan 10,000 1 10,000
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 - -
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 - -
-
4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 - -
-
5. Pelayanan Kateter : - -
a. Pasang Kateter 25,000 - -
b. Lepas Kateter 15,000 - -
-
6. Pemasangan Infus : - -
a. Infus Pertama 25,000 - -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 - -
-
7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 - -
8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 - -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 - -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 - -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 - -
12. Venaseksi 120,000 - -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 - -
-
C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT - -
1. Pemeriksaan EKG 50,000 - -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 - -
-
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN - -
 1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 - -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 - -
-
I.4 PELAYANAN RAWAT INAP - 50,000
A. PELAYANAN RAWAT INAP - -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 - -
-
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - -
1. Perawatan Luka Luar : - -
a. Rawat Luka 15,000 - -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 - -
-
2. Perawatan Luka Bakar - -
a. Luka Bakar Derajat I 15,000 - -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 - -
-
3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 - -
-
4. Pelayanan Kateter : - -
a. Pasang Kateter 25,000 - -
b. Lepas Kateter 15,000 - -
-
5. Pemasangan Infus : - -
a. Infus Pertama 25,000 - -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 - -
-
6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 - -
-
C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK - 50,000
1. Pemeriksaan EKG 50,000 - -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 - -
3 Pemeriksaan USG 50,000 1 50,000
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 - -
-
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN - -
1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 - -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 - -
-

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN - -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 - -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 - -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 - -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 - -

5. 125,000 - -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
-

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS - 142,000

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK - 142,000

1. Hematologi : - 30,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 - -
b. Golongan Darah 10,000 - -
c. Hemoglobin 5,000 6 30,000
d. Malaria 20,000 - -
 e. Filaria 20,000 - -
-
2. Kimia Darah : - 112,000
a. Protein 21,000 - -
b. Albumin 21,000 - -
c. Globulin 21,000 - -
d. Bilirubin Total 25,000 - -
e. Bilirubin Direct 25,000 - -
f. SGOT 23,000 - -
g. SGPT 23,000 - -
h. Ureum 25,000 - -
i. Kreatinin 28,000 - -
j. Asam Urat 28,000 1 28,000
k. Kolestrol 21,000 1 21,000
l. Trigliserida 28,000 - -
m. HDL 28,000 - -
n. LDL 21,000 - -
o. Gula Darah 21,000 3 63,000
p. HBA1c 160,000 - -
-
3. Urinalisa : - -
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 - -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 - -
-
4. Imunoserologi : - -
a. Widal 35,000 - -
b. HbsAg 60,000 - -
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 - -
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 - -
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 - -
-
5. Mikrobiologi : - -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 - -
b. Pewarnaan Garam 20,000 - -
- -
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH - -
1. Ambulans Dalam Daerah -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 - -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 - -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 - -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 - -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 - -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 - -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 - -
-
-
J U M L A H - 1,232,000

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank : 11 Maret 2022

Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0014/STS -KOLELET/III/2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 1,668,500
b) Dengan Huruf : satu juta enam ratus enam puluh delapan ribu lima ratus rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : Tanggal 01-07 Maret 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 1,152,500
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 952,500
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 127 952,500

2. Konsultasi Gizi 5,000 - -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 - -
- -
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN - 30,000

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. 5,000 2 10,000
Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 2 10,000

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 2 10,000
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 - -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 - -
e. EKG 50,000 - -
f. Pemeriksaan Darah** -
g. Pemeriksaan Urin** -
h. Pemeriksaan Lainnya** -
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan -

** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan -

-
2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 - -
-
C. PRA UPAYA KESEHATAN - -
1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 - -
-
D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - 170,000
1. Pelayanan Kesehatan Mata : - -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 - -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 - -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 - -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 - -
-
2. Pelayanan Kesehatan THT : - -
a. Ekstraksi Serumen 15,000 - -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 - -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 - -
-
3. Pelayanan Keluarga Berencana : - 70,000
a. Pemasangan IUD 50,000 - -
 b. Pelepasan IUD 50,000 - -
c. Pemasangan Implan 50,000 - -
d. Pelepasan Implan 50,000 1 50,000
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 - -
f. KB Suntik 10,000 2 20,000
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 - -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 - -
-
4. Kesehatan Ibu dan Anak : - 100,000
a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 2 100,000
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 - -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 - -
-
5. Pelayanan Kesehatan Anak : - -
a. Tindik 25,000 - -
-
E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT - -
1. Pemeriksaan IVA 25,000 - -
2. Terapi Cryo 50,000 - -
-
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF - -
1. Circumsisi 150,000 - -
2. Incisi Abses 15,000 - -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 - -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 - -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 - -
6. Incisi Hordeolum 50,000 - -
-
G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER - -
1. Akupresur 25,000 - -
2. Akupuntur 60,000 - -
-
I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT - 65,000
1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 9 45,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 - -
3. Open Boor 20,000 - -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 - -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 - -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 - -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 - -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 - -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 - -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 - -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 - -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 - -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 - -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 - -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 - -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 1 20,000
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 - -
18. Pencabutan Gigi Permanen -
a. Akar Tunggal 25,000 -
b. Akar Ganda 25,000 - -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 - -
20. Penanganan Dry Socket 20,000 - -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 - -
 22. Curretage Pocket Gingive 30,000 - -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 - -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang : -
a. Plat + 1 Elemen 50,000 - -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 - -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 - -
26. Reparasi Prothesa 100,000 - -
27. Relining Prothesa 100,000 - -
28. Rebasing Prothesa 300,000 - -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 - -
-
I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT - 200,000
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI - 90,000
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 3 30,000
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 3 60,000
-
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - 110,000
1. Perawatan Luka Luar : - 45,000
a. Rawat Luka 15,000 3 45,000
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 - -
-
2. Perawatan Luka Bakar - -
a. Luka Bakar Derajat I 15,000 - -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 - -
-
3. Hecting (Jahit Luka) : - 65,000
a. 1 - 3 Jahitan 10,000 2 20,000
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 9 45,000
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 - -
-
4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 - -
-
5. Pelayanan Kateter : - -
a. Pasang Kateter 25,000 - -
b. Lepas Kateter 15,000 - -
-
6. Pemasangan Infus : - -
a. Infus Pertama 25,000 - -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 - -
-
7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 - -
8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 - -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 - -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 - -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 - -
12. Venaseksi 120,000 - -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 - -
-
C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT - -
1. Pemeriksaan EKG 50,000 - -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 - -
-
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN - -
1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 - -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 - -
-
I.4 PELAYANAN RAWAT INAP - -
A. PELAYANAN RAWAT INAP - -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 - -
-
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - -
1. Perawatan Luka Luar : - -
a. Rawat Luka 15,000 - -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 - -
-
2. Perawatan Luka Bakar - -
a. Luka Bakar Derajat I 15,000 - -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 - -
-
3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 - -
-
4. Pelayanan Kateter : - -
a. Pasang Kateter 25,000 - -
b. Lepas Kateter 15,000 - -
-
5. Pemasangan Infus : - -
a. Infus Pertama 25,000 - -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 - -
-
6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 - -
-
C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK - -
1. Pemeriksaan EKG 50,000 - -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 - -
3 Pemeriksaan USG 50,000 - -
-
-
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN - -
1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 - -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 - -
-

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN - -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 - -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 - -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 - -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 - -

5. 125,000 - -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
-

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS - 251,000

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK - 251,000

1. Hematologi : - 35,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
b. Golongan Darah 10,000 2 20,000
c. Hemoglobin 5,000 3 15,000
d. Malaria 20,000 - -
e. Filaria 20,000 - -
-
2. Kimia Darah : - 21,000
a. Protein 21,000 - -
b. Albumin 21,000 - -
 c. Globulin 21,000 - -
d. Bilirubin Total 25,000 - -
e. Bilirubin Direct 25,000 - -
f. SGOT 23,000 - -
g. SGPT 23,000 - -
h. Ureum 25,000 - -
i. Kreatinin 28,000 - -
j. Asam Urat 28,000 - -
k. Kolestrol 21,000 1 21,000
l. Trigliserida 28,000 - -
m. HDL 28,000 - -
n. LDL 21,000 - -
o. Gula Darah 21,000 -
p. HBA1c 160,000 - -
-
3. Urinalisa : - 15,000
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 - -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 2 15,000
-
4. Imunoserologi : - 180,000
a. Widal 35,000 - -
b. HbsAg 60,000 1 60,000
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 1 60,000
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 1 60,000
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 - -
-
5. Mikrobiologi : - -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 -
b. Pewarnaan Garam 20,000 - -
- -
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH - -
1. Ambulans Dalam Daerah -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 - -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 - -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 - -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 - -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 - -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 - -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 - -
-
-
J U M L A H - 1,668,500

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank : 07 Maret 2022

Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0013 /STS -KOLELET/II/2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

Puskesmas Puskesmas Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 280,000
b) Dengan Huruf : satu juta dua puluh tujuh ribu rupiah
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, Amd.Keb
Alamat : Jl. Kuntjoro djakti km 06. Desa Kolelet
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : Tanggal 26 Februari 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 240,000
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 240,000
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 32 240,000

2. Konsultasi Gizi 5,000 -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 -
-
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN -

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. 5,000 -
Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 -

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 -
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 - -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 -
e. EKG 50,000 -
f. Pemeriksaan Darah**
g. Pemeriksaan Urin**
h. Pemeriksaan Lainnya**
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 -

C. PRA UPAYA KESEHATAN -

1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 -

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Pelayanan Kesehatan Mata : -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 -

2. Pelayanan Kesehatan THT : -

a. Ekstraksi Serumen 15,000 -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 -

3. Pelayanan Keluarga Berencana : -

a. Pemasangan IUD 50,000 -
 b. Pelepasan IUD 50,000 -
c. Pemasangan Implan 50,000 -
d. Pelepasan Implan 50,000 -
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 -
f. KB Suntik 10,000 -
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 -

4. Kesehatan Ibu dan Anak : -

a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 -
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 -

5. Pelayanan Kesehatan Anak : -

a. Tindik 25,000 -

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan IVA 25,000 -
2. Terapi Cryo 50,000 -

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF -

1. Circumsisi 150,000 -
2. Incisi Abses 15,000 -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 -
6. Incisi Hordeolum 50,000 -

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER -

1. Akupresur 25,000 -
2. Akupuntur 60,000 -

I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 40,000

1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 8 40,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 -
3. Open Boor 20,000 -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 -
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 -
18. Pencabutan Gigi Permanen
a. Akar Tunggal 25,000 -
b. Akar Ganda 25,000 -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 -
20. Penanganan Dry Socket 20,000 -
 21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang :
a. Plat + 1 Elemen 50,000 -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 -
26. Reparasi Prothesa 100,000 -
27. Relining Prothesa 100,000 -
28. Rebasing Prothesa 300,000 -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 -

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT -

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI -
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 -
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 -

3. Hecting (Jahit Luka) : -

a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 -
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 -

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

5. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

6. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 -

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
 2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP -

A. PELAYANAN RAWAT INAP -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 -

3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -

4. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -

5. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -

6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 -
3 Pemeriksaan USG 50,000 -
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 -

3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 -

5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS -

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK -

1. Hematologi : -
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
b. Golongan Darah 10,000 -
c. Hemoglobin 5,000 -
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -
 2. Kimia Darah : -
a. Protein 21,000 -
b. Albumin 21,000 -
c. Globulin 21,000 -
d. Bilirubin Total 25,000 -
e. Bilirubin Direct 25,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
i. Kreatinin 28,000 -
j. Asam Urat 28,000 -
k. Kolestrol 21,000 -
l. Trigliserida 28,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
o. Gula Darah 21,000 -
p. HBA1c 160,000 -

3. Urinalisa : -
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 -

4. Imunoserologi : -
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 -
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 -
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 -
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 -

5. Mikrobiologi : -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 -
b. Pewarnaan Garam 20,000 -
-
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH -
1. Ambulans Dalam Daerah
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 -

J U M L A H 280,000

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank : 04 Maret 2022

Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, Amd.Keb

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : 0003/ STS-KOLELET/ III/ 2022

a) Bendahara Penerimaan : Siti Nur Ahyani, A.Md.Keb.

Puskesmas : Kolelet
Telah menerima uang sebesar : Rp 8,392,000
b) Dengan Huruf : ###
c) Dari Nama : Siti Nur Ahyani, A.Md.Keb.
Alamat : Jl. Kuntjoro Djakti KM 06 Desa Kolelet Wetan Kecamatan Rangkasbitung
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : Maret 2022

Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4141810 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 5,960,000
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 5,070,000
1. Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar
Rawat Jalan 7,500 676 5,070,000
2. Konsultasi Gizi 5,000 - -
3. Konsultasi Sanitasi 5,000 - -

B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN 90,000

1. Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat
keterangan Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji 5,000 6 30,000

2. a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 6 30,000

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 6 30,000
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 - -
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 - -
e. EKG 50,000 - -
f. Pemeriksaan Darah** - -
g. Pemeriksaan Urin** - -
h. Pemeriksaan Lainnya** - -
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan - -
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan - -

3. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 - -

C. PRA UPAYA KESEHATAN -

1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 - -

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - 800,000

1. Pelayanan Kesehatan Mata : -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 - -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 - -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 - -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 - -

2. Pelayanan Kesehatan THT : -

a. Ekstraksi Serumen 15,000 - -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 - -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 - -
-
 Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
3. Pelayanan Keluarga Berencana : 200,000
a. Pemasangan IUD 50,000 - -
b. Pelepasan IUD 50,000 - -
c. Pemasangan Implan 50,000 - -
d. Pelepasan Implan 50,000 2 100,000
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 - -
f. KB Suntik 10,000 10 100,000
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 - -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 - -

4. Kesehatan Ibu dan Anak : 600,000

a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 12 600,000
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 - -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 - -

5. Pelayanan Kesehatan Anak : -

a. Tindik 25,000 - -

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan IVA 25,000 - -
2. Terapi Cryo 50,000 - -
-
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF -
1. Circumsisi 150,000 - -
2. Incisi Abses 15,000 - -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 - -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 - -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 - -
6. Incisi Hordeolum 50,000 - -

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER -

1. Akupresur 25,000 - -
2. Akupuntur 60,000 - -

I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 475,000

1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 51 255,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 - -
3. Open Boor 20,000 - -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 - -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 - -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 - -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 - -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 - -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 - -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 - -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 - -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 - -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 - -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 - -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 - -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 11 220,000
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 - -
 Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
18. Pencabutan Gigi Permanen -
a. Akar Tunggal 25,000 - -
b. Akar Ganda 25,000 - -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 - -
20. Penanganan Dry Socket 20,000 - -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 - -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 - -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 - -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang : -
a. Plat + 1 Elemen 50,000 - -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 - -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 - -
26. Reparasi Prothesa 100,000 - -
27. Relining Prothesa 100,000 - -
28. Rebasing Prothesa 300,000 - -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 - -

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT 535,000

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 210,000
1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 9 90,000
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 6 120,000

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 300,000

1. Perawatan Luka Luar : 120,000
a. Rawat Luka 15,000 8 120,000
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 - -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 - -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 - -

3. Hecting (Jahit Luka) : 150,000

a. 1 - 3 Jahitan 10,000 6 60,000
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 18 90,000
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 - -

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 - -

5. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 - -
b. Lepas Kateter 15,000 - -

6. Pemasangan Infus : 25,000

a. Infus Pertama 25,000 1 25,000
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 - -

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 1 5,000

8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 - -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 - -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 - -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 - -
 Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
12.Venaseksi 120,000 - -
13.Penanganan Gigitan Ular 150,000 - -

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -

1. Pemeriksaan EKG 50,000 - -
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 - -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN 25,000

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 1 15,000
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 2 10,000

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP 100,000

A. PELAYANAN RAWAT INAP -
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 - -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -

1. Perawatan Luka Luar : -
a. Rawat Luka 15,000 - -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 - -

2. Perawatan Luka Bakar -

a. Luka Bakar Derajat I 15,000 - -
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 - -

3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 - -

4. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 - -
b. Lepas Kateter 15,000 - -

5. Pemasangan Infus : -
a. Infus Pertama 25,000 - -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 - -

6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 - -

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK 100,000

1. Pemeriksaan EKG 50,000 - -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 - -
3 Pemeriksaan USG 50,000 2 100,000
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 - -

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -

1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 - -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 - -

E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK -

1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 - -
2. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 - -
3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di
950,000 - -
Puskesmas PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 - -
 Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan
5. Neonatal 125,000 - -

I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK DI PUSKESMAS - 1,247,000

A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK - 1,247,000
1. Hematologi : 375,000
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 - -
b. Golongan Darah 10,000 18 180,000
c. Hemoglobin 5,000 39 195,000
d. Malaria 20,000 - -
e. Filaria 20,000 - -

2. Kimia Darah : 392,000

a. Protein 21,000 - -
b. Albumin 21,000 - -
c. Globulin 21,000 - -
d. Bilirubin Total 25,000 - -
e. Bilirubin Direct 25,000 - -
f. SGOT 23,000 - -
g. SGPT 23,000 - -
h. Ureum 25,000 - -
i. Kreatinin 28,000 - -
j. Asam Urat 28,000 5 140,000
k. Kolestrol 21,000 4 84,000
l. Trigliserida 28,000 - -
m. HDL 28,000 - -
n. LDL 21,000 - -
o. Gula Darah 21,000 8 168,000
p. HBA1c 160,000 - -

3. Urinalisa : 60,000
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 - -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 8 60,000

4. Imunoserologi : 420,000
a. Widal 35,000 - -
b. HbsAg 60,000 3 180,000
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 2 120,000
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 2 120,000
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 - -

5. Mikrobiologi : -
a. Pemeriksaan BTA 20,000 - -
b. Pewarnaan Garam 20,000 - -
-
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH - 75,000
1. Ambulans Dalam Daerah - 75,000
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 1 75,000
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 - -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 - -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 - -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 - -
 Uraian
Kode Rekening Total (Rp.)
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 - -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 - -
J U M L A H - 8,392,000

Bendahara Penerimaan Pembantu

Puskesmas Kolelet

Siti Nur Ahyani, A.Md.Keb.

NIP.19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntjoro Djakti KM 6 Kec. Rangkasbitung
Email : pkmkolelet@gmail.com - Telp : (0252) 5550938

REALISASI PENDAPATAN / BLUD

BULAN MARET 2022
PUSKESMAS KOLELET

NO PUSKESMAS RETRIBUSI KAPITASI BUNGA NON KAPITASI TOTAL

1. KOLELET Rp 8,392,000 Rp 32,693,200 Rp - Rp 3,947,100 Rp 45,032,300

1. JEMPERSAL LAYANAN MEDIS
2. JAMPERSAL PERJALANAN DINAS
SALDO BULAN LALU Rp 64,090,179
SD/ BULAN INI Rp 109,122,479
SISA YANG BELUM DISETOR Rp -
PAGU ANGGARAN Rp 913,488,480
SISA ANGGARAN YANG BELUM TEREALISASI Rp 804,366,001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kolelet Rangkasbitung, 31 Maret 2022
Bendahara Penerimaan Pembantu
Puskesmas Kolelet

SUDARTO SETIAWAN, SKM Siti Nur Ahyani, A.Md.Keb.

NIP. 19781223 200212 1 005 NIP. 19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KOLELET
BUKU KAS UMUM
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU
Bulan Maret 2022
NO TANGGAL URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

s/d Bulan Lalu 4141810 Rp 64,370,179 Rp 64,090,179 Rp 280,000

01 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 135,000 Rp 415,000

Pemeriksaan Gigi Rp 15,000 Rp 430,000
KIR Rp 5,000 Rp 435,000
Test Pendengaran Rp 5,000 Rp 440,000
Test Buta Warna Rp 5,000 Rp 445,000
HB Rp 5,000 Rp 450,000
02 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 187,500 Rp 637,500
Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat Rp 10,000 Rp 647,500
Observasi S/D 6 Jam(Maksimal) Rp 20,000 Rp 667,500
Rawat Luka Rp 15,000 Rp 682,500
Hecting 1-3 Rp 10,000 Rp 692,500
Selebihnya Tiap Simpul Rp 45,000 Rp 737,500
04 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 165,000 Rp 902,500
Pemeriksaan Gigi Rp 10,000 Rp 912,500
PP Test Kehamilan Rp 15,000 Rp 927,500

04 Maret 2022 Disetorkan Ke Rekening Puskesmas Kolelet Rp 280,000 Rp 647,500

05 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 210,000 Rp 857,500

KB Suntik Rp 20,000 Rp 877,500
KIR Rp 5,000 Rp 882,500
Test Pendengaran Rp 5,000 Rp 887,500
Test Buta Warna Rp 5,000 Rp 892,500
HB Rp 5,000 Rp 897,500
Pencabutan Implan Rp 50,000 Rp 947,500
Golongan Darah Rp 10,000 Rp 957,500
ANC Rp 50,000 Rp 1,007,500
Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat Rp 20,000 Rp 1,027,500
Observasi S/D 6 Jam(Maksimal) Rp 40,000 Rp 1,067,500
Rawat Luka Rp 30,000 Rp 1,097,500
Hecting 1-3 Rp 10,000 Rp 1,107,500
07 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 255,000 Rp 1,362,500
ANC Rp 50,000 Rp 1,412,500
Kolesterol Rp 21,000 Rp 1,433,500
Cabut Gigi Anak Rp 20,000 Rp 1,453,500
Pemeriksaan Gigi Rp 20,000 Rp 1,473,500
Golongan Darah Rp 10,000 Rp 1,483,500
HB Rp 5,000 Rp 1,488,500
Cek HBsag Rp 60,000 Rp 1,548,500
Cek Sifilis Rp 60,000 Rp 1,608,500
Cek HIV Rp 60,000 Rp 1,668,500

Disetorkan Ke Rekening Puskesmas Kolelet Pelayanan

07 Maret 2022 Rp 1,668,500 Rp -
01 - 07 Maret 2022

08 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 217,500 Rp 217,500

Pemeriksaan Gigi Rp 5,000 Rp 222,500
Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat Rp 20,000 Rp 242,500
Rawat Luka Rp 30,000 Rp 272,500
Hecting 1-3 Rp 10,000 Rp 282,500
ANC Rp 150,000 Rp 432,500
GDS Rp 21,000 Rp 453,500
09 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 202,500 Rp 656,000
KB Suntik Rp 20,000 Rp 676,000
Pemeriksaan Gigi Rp 15,000 Rp 691,000
GDS Rp 21,000 Rp 712,000
ANC Rp 50,000 Rp 762,000
Cabut Gigi Anak Rp 40,000 Rp 802,000
10 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 105,000 Rp 907,000
Asam Urat Rp 28,000 Rp 935,000
Kolesterol Rp 21,000 Rp 956,000
GDS Rp 21,000 Rp 977,000
HB Rp 30,000 Rp 1,007,000
11 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 105,000 Rp 1,112,000
KB Suntik Rp 20,000 Rp 1,132,000
ANC Rp 50,000 Rp 1,182,000
USG Rp 50,000 Rp 1,232,000
 Disetorkan Ke Rekening Puskesmas Kolelet Pelayanan
11 Maret 2022 Rp 1,232,000 Rp -
08 - 11 Maret 2022

12 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 150,000 Rp 150,000

GDS Rp 21,000 Rp 171,000
Asam Urat Rp 28,000 Rp 199,000
PP Test Kehamilan Rp 15,000 Rp 214,000
Golongan Darah Rp 10,000 Rp 224,000
Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat Rp 20,000 Rp 244,000
Observasi S/D 6 Jam(Maksimal) Rp 20,000 Rp 264,000
Pemasangan Infus Rp 25,000 Rp 289,000
Setting Manometer Dan Nasal Rp 15,000 Rp 304,000
Pemakaian Oksigen / Jam Rp 10,000 Rp 314,000
Injeksi Im Rp 5,000 Rp 319,000
Rawat Luka Rp 15,000 Rp 334,000
Hecting 1-3 Rp 10,000 Rp 344,000
Selebihnya Tiap Simpul Rp 5,000 Rp 349,000
Ambulan Jarak Dekat Rp 75,000 Rp 424,000

14 Maret 2022 Pendapatan Non Kapitasi Rp 3,947,100 Rp 3,947,100

14 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 285,000 Rp 709,000

GDS Rp 21,000 Rp 730,000
Asam Urat Rp 56,000 Rp 786,000
Kolesterol Rp 21,000 Rp 807,000
Cabut Gigi Anak Rp 20,000 Rp 827,000
Golongan Darah Rp 10,000 Rp 837,000
HB Rp 10,000 Rp 847,000
Pemeriksaan Gigi Rp 20,000 Rp 867,000
Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat Rp 10,000 Rp 877,000
Observasi S/D 6 Jam(Maksimal) Rp 20,000 Rp 897,000
Rawat Luka Rp 15,000 Rp 912,000
Hecting 1-3 Rp 10,000 Rp 922,000
Selebihnya Tiap Simpul Rp 35,000 Rp 957,000

15 Maret 2022 Pendapatan Kapitasi Rp 32,693,200 Rp 32,693,200 Rp -

15 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 127,500 Rp 1,084,500

Pemeriksaan Gigi Rp 10,000 Rp 1,094,500
HB Rp 5,000 Rp 1,099,500

Disetorkan Ke Rekening Puskesmas Kolelet Pelayanan

16 Maret 2022 Rp 1,099,500 Rp -
12 - 15 Maret 2022

16 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 90,000 Rp 90,000

Pemeriksaan Gigi Rp 5,000 Rp 95,000
Golongan Darah Rp 30,000 Rp 125,000
HB Rp 25,000 Rp 150,000
17 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 135,000 Rp 285,000
Pemeriksaan Gigi Rp 5,000 Rp 290,000
Golongan Darah Rp 10,000 Rp 300,000
Pencabutan Implan Rp 50,000 Rp 350,000
18 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 150,000 Rp 500,000
USG Rp 50,000 Rp 550,000
KIR Rp 5,000 Rp 555,000
Test Pendengaran Rp 5,000 Rp 560,000
Test Buta Warna Rp 5,000 Rp 565,000
HB Rp 20,000 Rp 585,000
Golongan Darah Rp 20,000 Rp 605,000
Pemeriksaan Gigi Rp 5,000 Rp 610,000
19 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 232,500 Rp 842,500
Pemeriksaan Gigi Rp 10,000 Rp 852,500
Cek HIV Rp 60,000 Rp 912,500
Cek HBsag Rp 60,000 Rp 972,500
Cek Sifilis Rp 60,000 Rp 1,032,500
HB Rp 5,000 Rp 1,037,500
ANC Rp 50,000 Rp 1,087,500
Suntik KB Rp 20,000 Rp 1,107,500
Disetorkan Ke Rekening Puskesmas Kolelet Pelayanan
21 Maret 2022 Rp 1,107,500 Rp -
16 - 19 Maret 2022
21 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 352,500 Rp 352,500
KIR Rp 5,000 Rp 357,500
Test Pendengaran Rp 5,000 Rp 362,500
Test Buta Warna Rp 5,000 Rp 367,500
HB Rp 5,000 Rp 372,500
 Pemeriksaan Gigi Rp 15,000 Rp 387,500
GDS Rp 21,000 Rp 408,500
Asam Urat Rp 28,000 Rp 436,500
22 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 180,000 Rp 616,500
Pemeriksaan Gigi Rp 10,000 Rp 626,500
PP Test Kehamilan Rp 15,000 Rp 641,500
Kolesterol Rp 21,000 Rp 662,500
GDS Rp 21,000 Rp 683,500
HB Rp 15,000 Rp 698,500
Golongan Darah Rp 10,000 Rp 708,500
23 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 165,000 Rp 873,500
Pemeriksaan Gigi Rp 15,000 Rp 888,500
PP Test Kehamilan Rp 15,000 Rp 903,500
Cabut Gigi Anak Rp 20,000 Rp 923,500
KIR Rp 5,000 Rp 928,500
Test Buta Warna Rp 5,000 Rp 933,500
Test Pendengaran Rp 5,000 Rp 938,500
HB Rp 10,000 Rp 948,500
ANC Rp 50,000 Rp 998,500
Golongan Darah Rp 20,000 Rp 1,018,500
24 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 120,000 Rp 1,138,500
Cabut Gigi Anak Rp 20,000 Rp 1,158,500
Golongan Darah Rp 30,000 Rp 1,188,500
HB Rp 20,000 Rp 1,208,500
Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat Rp 10,000 Rp 1,218,500
Observasi S/D 6 Jam(Maksimal) Rp 20,000 Rp 1,238,500
Rawat Luka Rp 15,000 Rp 1,253,500
Hecting 1-3 Rp 10,000 Rp 1,263,500
Selebihnya Tiap Simpul Rp 5,000 Rp 1,268,500
Pemeriksaan Gigi Rp 5,000 Rp 1,273,500
Disetorkan Ke Rekening Puskesmas Kolelet Pelayanan
24 Maret 2022 Rp 1,273,500 Rp -
21 - 24 Maret 2022
25 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 157,500 Rp 157,500
26 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 142,500 Rp 300,000
Pemeriksaan Gigi Rp 5,000 Rp 305,000
ANC Rp 150,000 Rp 455,000
28 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 322,500 Rp 777,500
GDS Rp 21,000 Rp 798,500
Cabut Gigi Anak Rp 60,000 Rp 858,500
Cek HBsag Rp 60,000 Rp 918,500
HB Rp 15,000 Rp 933,500
KB Suntik Rp 20,000 Rp 953,500
Pemeriksaan Gigi Rp 30,000 Rp 983,500
KIR Rp 5,000 Rp 988,500
Test Pendengaran Rp 5,000 Rp 993,500
Test Buta Warna Rp 5,000 Rp 998,500
29 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 247,500 Rp 1,246,000
Disetorkan Ke Rekening Puskesmas Kolelet Pelayanan
29 Maret 2022 Rp 1,246,000 Rp -
25 - 29 Maret 2022
30 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 195,000 Rp 195,000
Pemeriksaan Gigi Rp 5,000 Rp 200,000
Cabut Gigi Anak Rp 40,000 Rp 240,000
Golongan Darah Rp 10,000 Rp 250,000
HB Rp 15,000 Rp 265,000
31 Maret 2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 195,000 Rp 460,000
Golongan Darah Rp 10,000 Rp 470,000
HB Rp 5,000 Rp 475,000
Pemeriksaan Gigi Rp 10,000 Rp 485,000

Disetorkan Ke Rekening Puskesmas Kolelet Pelayanan

31 Maret 2022 Rp 485,000 Rp -
30 - 31 Maret 2022

28 Februari 2022 PENDAPATAN BUNGA BLUD Rp - Rp -

JUMLAH BULAN INI Rp 45,032,300 Rp 45,032,300

JUMLAH S/D BULAN INI Rp 109,402,479 Rp 109,402,479 Rp -

Pada hari ini Kamis, tanggal 31 Maret 2022 Buku Kas Umum Di Tutup Dengan Keadaan Saldo Rp. 0 Terdiri Dari :

1 Uang Tunai Rp -
2 Saldo Bank Rp -
3 Surat Berharga Rp -
Jumlah Rp -

Rangkasbitung, 31 Maret 2022

Mengetahui, Bendahara Penerimaan Pembantu
Kepala Puskesmas Kolelet Puskesmas Kolelet

SUDARTO SETIAWAN, SKM Siti Nur Ahyani, Amd.keb

NIP. 19781223 2002121 005 NIP. 19881229 201001 2 001
 KABUPATEN LEBAK
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU PUSKESMAS KOLELET
( SPJ PENERIMAAN - ADMINISTRATIF )

PUSKESMAS : Kolelet
Kepala Puskesmas : SUDARTO SETIAWAN, SKM
Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas : Siti Nur Ahyani, A.Md.Keb.
BULAN : MARET 2022
SAMPAI BULAN LALU BULAN INI SAMPAI BULAN INI

KODE SISA ANGGARAN YANG BELUM

U R A I A N JUMLAH ANGGARAN JUMLAH ANGGARAN YANG JUMLAH ANGGARAN YANG SISA YANG BELUM
REKENING PENERIMAAN PENYETORAN SISA PENERIMAAN PENYETORAN SISA TEREALISASI / PELAMPAUAN
TEREALISASI TELAH DISETOR DISETOR
ANGGARAN

1 2 3 4 5 6=(5-4) 7 8 9=(8-7) 10 = (4+7) 11 = (5+6+8) 12=(11-10) 13 = (11-3)

4141810 A. PUSKESMAS KOLELET 913,488,480.00

I PELAYANAN RAWAT JALAN 197,552,500.00 14,272,500.00 14,032,500.00 (240,000.00) 5,720,000.00 5,960,000.00 240,000.00 19,992,500.00 19,992,500.00 - (177,560,000.00)

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 169,177,500.00 11,902,500.00 11,662,500.00 (240,000.00) 4,830,000.00 5,070,000.00 240,000.00 16,732,500.00 16,732,500.00 - (152,445,000.00)

B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN 20,000,000.00 480,000.00 480,000.00 - 90,000.00 90,000.00 - 570,000.00 570,000.00 - (19,430,000.00)

C. PRA UPAYA KESEHATAN - - - - - - - - - -

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 8,375,000.00 1,890,000.00 1,890,000.00 - 800,000.00 800,000.00 - 2,690,000.00 2,690,000.00 - (5,685,000.00)

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT - - - - - - - - - - -

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF - - - - - - - - - - -

PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL
G. - - - - - - - - - -
KOMPLEMENTER
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 10,500,000.00 1,235,000.00 1,195,000.00 (40,000.00) 435,000.00 475,000.00 40,000.00 1,670,000.00 1,670,000.00 - (8,830,000.00)

III PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT 50,450,000.00 955,000.00 955,000.00 - 535,000.00 535,000.00 - 1,490,000.00 1,490,000.00 - (48,960,000.00)

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 30,000,000.00 400,000.00 400,000.00 - 210,000.00 210,000.00 - 610,000.00 610,000.00 - (29,390,000.00)

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 19,140,000.00 535,000.00 535,000.00 - 300,000.00 300,000.00 - 835,000.00 835,000.00 - (18,305,000.00)

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT 1,250,000.00 - - - - - - - - - (1,250,000.00)

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN 60,000.00 20,000.00 20,000.00 - 25,000.00 25,000.00 - 45,000.00 45,000.00 - (15,000.00)

IV PELAYANAN RAWAT INAP 4,700,000.00 - - - 100,000.00 100,000.00 - 100,000.00 100,000.00 - (4,600,000.00)

A. PELAYANAN RAWAT INAP - - - - - - - - - - -

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - - - - - - - - - - -

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK - - - - 100,000.00 100,000.00 - 100,000.00 100,000.00 - 100,000.00

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN - - - - - - - - - - -

PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN
E. 4,700,000.00 - - - - - - - - - (4,700,000.00)
KESEHATAN BAYI DAN ANAK
PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
V 32,620,000.00 2,656,500.00 2,656,500.00 - 1,247,000.00 1,247,000.00 - 3,903,500.00 3,903,500.00 - (28,716,500.00)
DIAGNOSIK DI PUSKESMAS
PEMERIKASAAN LABORATORIUM
A. 32,620,000.00 2,656,500.00 2,656,500.00 - 1,247,000.00 1,247,000.00 - 3,903,500.00 3,903,500.00 - (28,716,500.00)
PENUNJANG MEDIK
PELAYANAN AMBULANS DAN
VI 900,000.00 - - - 75,000.00 75,000.00 - 75,000.00 75,000.00 - (825,000.00)
PENGANTARAN JENAZAH
B. PENDAPATAN JKN/BLUD 616,765,980.00 45,251,179.00 45,251,179.00 - 36,640,300.00 36,640,300.00 - 81,891,479.00 81,891,479.00 - (534,874,501.00)

I Pendapatan Kapitasi /BLUD 540,000,000.00 43,605,950.00 43,605,950.00 - 32,693,200.00 32,693,200.00 - 76,299,150.00 76,299,150.00 - (463,700,850.00)

II Pendapatan bunga /BLUD 1,205,980.00 18,129.00 18,129.00 - - - - 18,129.00 18,129.00 - (1,187,851.00)

III Pendapatan Non Kapitasi /BLUD 75,560,000.00 1,627,100.00 1,627,100.00 - 3,947,100.00 3,947,100.00 - 5,574,200.00 5,574,200.00 - (69,985,800.00)

C. PENERIMAAN PEMBIAYAAN (SILPA 2021) - - - - - - - - -

JUMLAH 913,488,480.00 64,370,179.00 64,090,179.00 (280,000.00) 44,752,300.00 45,032,300.00 280,000.00 109,122,479.00 109,122,479.00 - (804,366,001.00)

Rangkasbitung, 31 Maret 2022

Mengetahui, Bendahara Penerimaan Pembantu
Kepala Puskesmas Kolelet Puskesmas Kolelet

SUDARTO SETIAWAN, SKM Siti Nur Ahyani, A.Md.Keb.

NIP. 19781223 200212 1 005 NIP. 19881229 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLELET
Jl. Kuntjoro Djakti KM 6 Kec. Rangkasbitung
Email : pkmkolelet@gmail.com - Telp : (0252) 5550938

Rangkasbitung, 31 Maret 2022

Kepada :
Nomor : /PKM-KOLELET/III/2022 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Lebak
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban di
Pendapatan Asli Daerah Rangkasbitung

Bersama ini disampaikan Surat Pertanggung Jawaban ( SPJ ) Bendahara Penerimaan Puskesmas
Kolelet Kabupaten Lebak.

Bulan : Maret 2022

Jumlah : Rp 45,032,300
Dengan Huruf : #NAME?

Terdiri Atas
U R A I A N JUMLAH
A. PUSKESMAS KOLELET Rp. 8,392,000.00
I. PELAYANAN RAWAT JALAN Rp. 5,960,000.00
a. Pemeriksaan Kesehatan/Konsultasi Rp. 5,070,000.00
b. Pengujian/Pemeriksaan Kesehatan Rp. 90,000.00
c. Pra Upaya Kesehatan Rp. -
d. Tindakan Medik Non Operatif Rp. 800,000.00
e. Tindakan Medik Dengan Alat Rp. -
f Tindakan Medik Operatif Rp. -
g. Pelayanan Pengobatan Tradisional Komplementer Rp. -
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Rp. 475,000.00
III. PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT Rp. 535,000.00
a. Pemeriksaan Kesehatan/Konsultasi Rp. 210,000.00
b. Tindakan Medik Non Operatif Rp. 300,000.00
c. Tindakan Medik Dengan Alat Rp. -
d. Pelayanan Terapi Oksigen Rp. 25,000.00
IV. PELAYANAN RAWAT INAP Rp. 100,000.00
a. Pelayanan Rawat Inap Rp. -
b. Tindakan Medik Non Operatif Rp. -
c. Pelayanan Pemakaian Elektromedik Rp. 100,000.00
d. Pelayanan Terapi Oksigen Rp. -
Pelayanan Persalinan dan Pelayanan Kesehatan Bayi
e. Rp. -
dan Anak
PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
V. Rp. 1,247,000.00
DIAGNOSIK DI PUSKESMAS
a. Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Medik Rp. 1,247,000.00
PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN
VI. Rp. 75,000.00
JENAZAH
B. PENDAPATAN JKN/BLUD Rp. 36,640,300.00
I Pendapatan Kapitasi /BLUD Rp. 32,693,200.00
II Pendapatan Bunga /BLUD Rp. -
III Pendapatan Non Kapitasi /BLUD Rp. 3,947,100.00
JUMLAH Rp. 45,032,300.00
Rangkasbitung, 31 Maret 2022
Kepala Puskesmas Kolelet

Sudarto Setiawan, SKM

NIP. 19781223 200212 1 005