FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas :
a. Nama /Tim Pengawas : 1. Dwi Saputro Wibisono
2.Agustinus.L.Palintin
3. Samsul Buhari
4.Amos Sattu
5. Gede Rama
b. Jabatan : Pimpinan dan staf panwascam Tomoni Timur
c. Alamat : Jln.Poros Kecamatan Tomoni Timur, Desa
Pattengko
II. Kegiatan Pengawasan :
a) Tahapan Yang Diawasi : Pencocokan dan penelitian
b) Bentuk Pengawasan : Langsung/ Tidak Langsung
c) Pihak Yang Diawasi : PPDP dan PPS
d) Waktu dan Tempat : Hari : Selasa
Tanggal : 11
Bulan : Agustus
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 09.0/d 10.30 wita
Tempat/ Lokasi : Desa Se-Kecamatan  Tomoni
Timur

III. Uraian Hasil Pengawasan :

Dari hasil pencermatan kami Panwascam Tomoni Timur pada tahapan pencocokan dan
penelitian (Coklit) Pemilihan Bupati dan wakil Bupati Luwu Timur 2020 pada hari Selasa
tanggal 11 Agustus 2020 pada Pukul 09.00s/d 10.30 wita di masing- masing Desa
Se- kecamatan Tomoni Timur mendapati 21 pemilih berketerangan Tidak di Kenali. 21
pemilih berketerangan tidak dikenali berada di desa Margomulyo berjumlah 6 orang
berjenis kelamin laki-laki berjumlah 3 orang dan berjenis kelamin Perempuan berjumlah 3
orang Desa Kertoraharjo berjumlah 8 orang berjenis kelamin laki-laki 4 orang dan berjenis
kelamin perempuan 4 orang, Desa purwosari berjumlah 5 orang berjenis kelamin laki-laki
berjumlah 4 orang dan berjenis kelamin perempuan berjumlah 1 orang, desa alam Buana 1
orang berjenis kelamin Laki-laki dan Desa Cendana Hitam 1 orang berjenis Kelamin
perempuan. Adapun 21 oarang yang berketerangan tidak dikenali sebagai berikut :
 NAMA-NAMA PEMILIH PEMILIH YANG TIDAK DIKENALI
No Kelurahan Jenis
Usi L/
TP No KK Nama Tempat lahir Tgl lahir
a P
Alamat Kecamatan Kab/Kota Disabilit Keterangan
S NIK /Desa as
73241016041400 73240508107900 MADE LALU 08/10/19 Margomuly TOMONI LUWU TIDAK
02
Solo
79
42 L Delima
03 01 NASA o TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
73240928071700 73241044069600 FIKI 03/05/199 TOMONI LUWU TIDAK
ISTIQOMAH
Margomulyo 24 L Dsn Delima Margomulyo
03 03 02 6 TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
73241016041400 73240541078800 KETUT NING 01/07/19 Margomuly TOMONI LUWU TIDAK
02
Bali
88
32 P Delima
03 04 SULASIH o TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
73241014090900 73730961019500 AYU LAKSMI 21/01/19 Margomuly TOMONI LUWU TIDAK
23
Kertaraharja
95
25 P Tampak siring
04 02 ANDINI o TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
73241024071200 73241001079300 WAYAN EDI 05/11/199 Dsn Nusa TOMONI LUWU TIDAK
SAPUTRA
Margomulyo 27 L Margomulyo
05 01 07 3 indah TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
73241009080901 73220669038700 INDRIANI 29/03/198 Dsn Nusa TOMONI LUWU TIDAK
SABARNO
Sukamaju 33 p Margomulyo
05 64 02 7 indah TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
0 73210150809021 73241002127800 01/12/19 TOMONI LUWU TIDAK
I KETUT ALIT 44 L Wanakarya kertoraharjo
2 5 01 Kertoraharjo 76 TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
0 73241015080902 73241065128200 NI KETUT 25/12/19 TOMONI LUWU TIDAK
38 P Wanakarya kertoraharjo
2 15 01 MURTINI Kertoraharjo 82 TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
WAYAN
0 73241015080902 73241006090200 06/09/20 TOMONI LUWU TIDAK
ARDITA ARI Kertoraharjo 18 L Wanakarya kertoraharjo
2 15 01 BAYU 02 TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
0 73241015080902 73241041066500 11/04/19 TOMONI LUWU TIDAK
WAYAN WATI Bali 65 P Wanakarya kertoraharjo
2 15 01 45 TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
0 73241017080000 73241001076500 I NYOMAN 01/07/19 TOMONI LUWU TIDAK
Bali 55 L Wanakarya kertoraharjo
2 38 32 NADA 65 TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
0 73241017080000 73241044026800 NI MADE 04/02/19 TOMONI LUWU TIDAK
Tabanan 52 P Wanakarya kertoraharjo
2 38 01 BUNTER 68 TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
0 73241017080900 73241012038900 I MADE 12/03/19 TOMONI LUWU TIDAK
31 L Wanakarya kertoraharjo
2 39 01 MURIANA Kertoraharjo 89 TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
0 73241017080900 73241059039100 NI KOMANG 19/03/19 TOMONI LUWU TIDAK
29 P Wanakarya kertoraharjo
2 39 02` MARIANI Kertoraharjo 91 TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
0 73241014080901 73241021088200 SUGIYARTO PURWOSARI 21|08| 38 L DSN Purwosari TOMONI LUWU 0 TIDAK
1 17 01 1982 HARGOMUL TIMUR TIMUR DIKENALI
 YO
DSN
0 73241014080901 SUPI 18|04| LUWU TIDAK
73241058046300 YOGYAKARTA 57 P HARGOMUL Purwosari TOMONI
1
17
01
INDRAYATI 1963 YO TIMUR TIMUR 0
DIKENALI
DSN
0 73241014080900 DEDI TRI 18|12| LUWU TIDAK
73241018129100 ISKANDAR
PURWOSARI 29 L HARGOMUL Purwosari TOMONI
2
83
01 1991 YO TIMUR TIMUR 0
DIKENALI
DUSUN
0 73241011091400 10|08| LUWU TIDAK
73240110086400 ABD. AZIS JEMBER 56 L HARGOMUL Purwosari TOMONI
3
01
01 1964 YO TIMUR TIMUR 0
DIKENALI
DUSUN
0 73240904111900 01|07| LUWU TIDAK
73221101074001 LASIMUN NGAWI 80 L HARGOMUL Purwosari TOMONI
3
02
58 1940 YO TIMUR TIMUR 0
DIKENALI
73240903031700 73240823108000 HAMZY 23/10/198 TOMONI LUWU TIDAK
PATTANGGU
40 L DSN. BUANA Alam Buana
01 01 01 Alam Buana 0 TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
0 73241013080900 73241062068200 SUSI UJUNG 22/06/19 Cendana TOMONI LUWU TIDAK
38 P WONOSARI
1 71 01 YUNIARTI PANDANG 82 Hitam TIMUR TIMUR 0 DIKENALI
IV. Dugaan Pelanggaran: Ada/Tidak Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran

a) Tempat Kejadian : ………......
b) Waktu Kejadian : …………..
c) Nama Pelaku : …………..
d) Status Pelaku : ………......

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi – Saksi :

1. Saksi I : ……….....
2. Saksi II : ……….....

VIII. Bukti Pendukung

a. .........................
b. .........................
c. .........................

Tomoni Timur, 11 Agustus 2020

Pengawas

Dwi Saputro Wibisono