KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini kamis tanggal lima belas bulan september tahun dua ribu dua puluh dua(15-09-
2022) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PATAR LUMBANTORUAN, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Badan Usaha : Sekolah/ Yayasan
NPP :-
Alamat Badan Usaha : Jl. Protokol Desa Londut

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data pekerja dimaksud
sebagaimana terlampir.

Dengan ini Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
Lampiran surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa
data yang Kami sampaikan tidak benar, maka Kami bersedia bertanggungjawab sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Kami buat untuk
digunakan sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya dan diucapkan
terimakasih.

(KEPALA SEKOLAH)

( PATAR LUMBANTORUAN, S.Pd)

 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

NPP :-
Nama Perusahaan : SMAS KESUMA BANGSA LONDUT
Alamat Perusahaan : Jl. Protokol Desa Londut
Provinsi : Sumatera Utara
Kab/Kota : Labuhanbatu Utara

Nama Penerima No HP Alamat

Besaran Nomor Nama
Bantuan Pemerintah No NIK No Tgl Penerima Peneri Cabang
No Gaji/Upah Rekening Bank di Nama
KPJ Lahir Bantuan ma BPJS TK
Yang Himbara/BSI/P Rekeni Bank
Pemerintah Bantua
Dilaporkan os ng
n
Bank
Pemerin
tah
1 Amirsyah 1223011304750002 13-04-1975 081264190924 SUKAJADI Amirsyah BNI
TENGAH 793171018
2 Ati Malem Sari Ginting 1223016111950000 21-11-1995 085277067962 KAMPUNG 8045010053695 Ati Malem BRI
BARU, KUALA 34 Sari Ginting
BERINGIN
3 Debora Pardede 1223084110920001 01-10-1992 085362542080 SIALANG TAJI 353401027425 Debora BRI
534 Pardede
4 DIAN SUNARWATI 1219034107960028 01-07-1996 082304473484 Londut 1182167215 DIAN BNI
SUNARWA
TI
5 Enita Rosdine Sirait 1223014202700005 02-02-1970 081318067525 Londut 2300110983550 Enita BRI
7 Rosdine
Sirait
6 Eva Octafani, S.pd 1209325010920001 10-10-1992 082368346557 AEK BANGE 1126168534 Eva BNI
Octafani,
S.pd
7 Fitrah Dewi, S.pd 1209325307830001 07-13-1983 085296105639 AEK BANGE 3534010193275 Fitrah Dewi, BRI
30 S.pd
8 Indiyahafni,s.pdi 1223016204820001 04-22-1982 085283321196 Londut 8045010016845 Indiyahafni, BRI
34 s.pdi
9 Lasma Rohani 1223016707640000 07-27-1964 081370007614 KUALA 8045010006025 Lasma BRI
BERINGIN 39 Rohani
10 MARIA RENI BASARIA BR 1223016311970002 11-23-1997 082294270860 jln. Kapten Zubit 3534010429135 MARIA BRI
SITANGGANG LK IV 38 RENI
BASARIA
BR
 SITANGGA
NG
11 MARINA APRIJAR 1209084504841001 04-05-1984 085362267779 DUSUN III 7146832118 MARINA MANDIRI
LONDUT APRIJAR
12 Mistur Juliani 1209325206820004 06-12-1982 085270969108 AEK BANGE 8845010025435 Mistur BRI
37 Juliani
13 Muhammad Ali Rahmat 15-02-1995 082181812829 Londut 8045010084915 Muhammad BRI
1223011502950001 34 Ali Rahmat
14 082180940226 8045010021635 Neni BRI
Neni Nurlela 1223014101910008 01-01-1991 LONDUT 31 Nurlela
15 NURHIDAYAH 1271146905920003 05-29-1992 082167486524 Kuala Beringin 8045010078115 NURHIDAY BRI
37 AH
16 085362617600 8045010004805 Patar Sahat BRI
39 Martua
Patar Sahat Martua Lumbantoru
Lumbantoruan,s.pd 1223010601770005 01-06-1997 LONDUT an,s.pd
17 082276523533 8045010077955 BRI
Risa Juliati 1223014709920004 09-07-1991 LONDUT 37 Risa Juliati
18 Rohana 1223014107860007 07-01-1986 081269389300 Londut 8045010038845 Rohana BRI
38
19 Sarfaini 1223051801820002 01-18-1982 081361068464 Londut 8045010025845 Sarfaini BRI
33
20 SUGIATMI 1223016506680004 06-25-1968 081263449403 DUSUN II 8045010031805 SUGIATMI BRI
LONDUT 36
21 Suprapto 1223011505660004 05-15-1966 081361068464 LONDUT AFD I 3534010335795 SUPRI BRI
DUSUN 3 33 RISWATI
22 Titin Hertini,s.pd 1223015109800007 09-11-1980 081361068464 PROTOKOL 8045010017515 Titin BRI
DESA LONDUT 35 Hertini,s.pd
23 Zuliansyah 1223012007920005 07-20-1992 082272378300 DUSUN 8045010078115 Zuliansyah BRI
BANGUN REJO 37
24 SUPRI RISWATI 1223015204780003 04-12-1978 081362177859 LONDUT 3534010335795 SUPRI BRI
33 RISWATI

( KEPALA SEKOLAH )
( PATAR LUMBANTORUAN, S.Pd)
Page 5 of 8