Lampiran 3

Format Lampiran Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Data

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

NPP : ….............................
Nama Perusahaan : ….............................
Alamat Perusahaan : ….............................
Provinsi : ….............................
Kab/Kota : ….............................
Nama Penerima No HP Alamat
Besaran Nomor Nama di
Bantuan Pemerintah No NIK T N Pen Penerima Cabang
No Gaji/Upah Yang Rekening Bank Rekening Nama Bank
gl o erim Bantuan BPJS TK
Dilaporkan Himbara/BSI/Pos Bank
La a Pemerintah
1 K 16/09/19
Ilham agung hernowo 33221916 220 hir Bant
8386553 2.750.000 Jl. Bukit Leyangan 844937395 Ilham Agung BNI Semarang
2 09960001 236 96 6765
Galih Surya Setyawan 33740622 220 22/06/19 0852932 2200000 Damai VIBeringin
Jl. Bukit No. 806 224201001997531 GalihHernowo
Surya BRI Semarang
3 MOHAMAD 06830004 220
33080822 100 22/12/19
83 90879
0858002 2.200.000 Barat C132 RT 10
Dsn Kepanjen,Ds Setyawan
215201006495505 MOHAMAD BRI Semarang
4 CHOIRODIN
Ari siswanto 12870002 220
33730116 100 16/02/19
87 88627
0877671 2.200.000 Jl Menayu,Kec
gajah no 2 rt5 608701021808538 CHOIRODIN
ARI BRi Semarang
5 Jumari 02810002 220
33222025 100 25/09/19
81 09307
0857131 2.200.000 rw1 blotongan
Gamasan rt 1, rw 609001023301537 SISWANTO
Jumari BRI Semarang
6. Emmanuel Restian 09750001 100 75 79482
33741512 221 12/12/19 0856408 2,bandungan,sem
2750000 Jl.sriwidodo Utara 605301032973533 Emmanuel BRI SIMPEDES Semarang
Wijanarko 12860003 002 86 78881 RT.04/RW.01.kel.p Restian

(NAMA)
(JABATAN)