FORMAT SASARAN PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

UPT PUSKESMAS CIPANAS

Nama Hotel/Swalayan/Sekolah : SMPN 1 Tarogong Kaler

Kabupaten/Kota : Garut
Provinsi : Jawa Barat

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom

yang sesuai)

Jenis
No NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tempat Lahir Tgl. Lahir Alamat No. Hp
Kelamin
BPJS Non
BPJS PBI Non Anggota
PBI

1 3205210305660003 Ahmad Hanafiah L Kepala Sekolah Garut 03/05/1966 Kp.Papandayan RT.2 RW.2 Desa Padamukti Kec. Sukaresmi 082128953111 Ya

2 3205082809710002 Acep Koswara L Guru Garut 28/09/1971 Kp. Kebonkolot RT.3 RW.3 Desa Padaawas Kec. Pasirwangi 0895810419966 Ya

3 3205190207910001 Ade Dedi Saptadi S.pd L Guru Garut 08/08/1991 Jl Raya Cilawu RT.3 RW.1 Desa Dangiang Kec. Cilawu 081214417516 Ya

Jl Kaum Tarogong No. 27 RT.3 RW.2 Desa CIMANGANTEN Kec.

4 3205041206620005 Ade Suryana L Guru Garut 12/06/1962 085314934454 Ya
Tarogong Kaler
Jl Kaum Tarogong RT.3 RW.2 Desa CIMANGANTEN Kec.
5 3205044709660001 Anne Anita Permatasari Eddie P Guru Garut 07/09/1966 081312647111 Ya
Tarogong Kaler

Jl. Terusan Pahlawan No.9 RT.5 RW.1 Desa Mekargalih Kec.

6 3205052601710004 Azis Nurhidayat L Guru Garut 26/01/1970 085223558357 Ya
Tarogong Kidul

Perum Puri Cimanganten Blok D No 10 RT.1 RW.8 Desa

7 3205045808680001 Beti Sriwiati P Guru Garut 18/08/1968 081312799617 Ya
CIMANGANTEN Kec. Tarogong Kaler

8 3205020705810007 Cecep Kurniadi L Guru Garut 07/05/1981 Perum Oma Indah RT.9 RW.2 Desa Godog Kec. Karangpawitan 085221691481 Ya

Perum Pasir Lingga Indah C 59 RT.4 RW.5 Desa JATI Kec.

9 3205044105670004 Dede Maryati P Guru Tasikmalaya 01/05/1967 081222893670 Ya
Tarogong Kaler

Jln. Margawati Kp. Panagan RT.1 RW.2 Desa SUKANEGLA Kec.

10 3205010805810003 Dedi Sirojudin L Guru GARUT 13/08/1981 081214405254 Ya
Garut Kota

Perum Jati Putra Tarogong Asri Blok R2 No 4 RT.3 RW.6 Desa

11 3205054711620004 Diah Ratna Dewi P Guru Garut 07/11/1962 081323928602 Ya
CIBUNAR Kec. Tarogong Kidul

Jl Suherman No 24 Tarogong RT.1 RW.6 Desa TAROGONG

12 3205055807670002 Elya Thoyibah P Guru Garut 18/07/1967 081323191021 Ya
Kec. Tarogong Kaler
Komplek Jaya Asri Blok D No. 95 RT.1 RW.12 Desa Jaya Waras
13 3205051302700002 Endang Dedi L Guru Tasikmalaya 13/02/1970 081312534937 Ya
Kec. Tarogong Kidul

Jl Guntur Gg Loji 4 No 155 RT.2 RW.2 Desa PAKUWON Kec.

14 3205016305630002 Enden Lilis Suhartini P Guru Garut 23/05/1963 082214649645 Ya
Garut Kota

Citra Jaya Sentosa C26 RT.2 RW.14 Desa JAYAWARAS Kec.

15 3205055709720001 Erlin Suherlinawati P Guru Garut 17/09/1972 081321333633 Ya
Tarogong Kidul

Perum Griya Bumi Praja A 19 RT.4 RW.12 Desa Rancabango

16 3205044306710006 Euis Nuraeni P Guru Garut 16/06/1986 082319829987 Ya
Kec. Tarogong Kaler

Kp. Sindang Wargi RT.1 RW.11 Desa KOTA KULON Kec. Garut
17 3205015011620003 Euis Nurhayati P Guru Garut 10/11/1962 085295992620 Ya
Kota

Jl. Pataruman No.3 Pedes Tarogong Kidul Garut RT.1 RW.6 Desa
18 3205056604720002 Eulis Nurlaela P Guru Garut 26/04/1972 082130922919 Ya
Pataruman Kec. Tarogong Kidul

KP.SUKASIRNA RT.4 RW.15 Desa PATARUMAN Kec. Tarogong

19 3205052810860002 Fhanie Nur Rizal L Guru GARUT 28/10/1986 081646886658 Ya
Kidul

Jl Pamoyanan 168 RT.7 RW.1 Desa Sukagalih Kec. Tarogong

20 3205042504720003 Gatot Suwitono L Guru Jepara 25/04/1972 081320652737 Ya
Kidul

21 3205045909650001 Heni Koniati P Guru Garut 19/09/1965 Griya Intan Asri Blok A.12 Sukagalih Tarogong Kidul 085317434222 Ya

22 3205051406680003 Hermana L Guru Bandung 14/06/1968 Jl.Pahlawan RT.4 RW.12 Desa Sukagalih Kec. Tarogong Kidul 081323239140 Ya

Jl Gatot Subroto No 108 RT.1 RW.7 Desa SUCI Kec.

23 3205026301710001 Ida Widaningsih P Guru Bandung 23/01/1971 087718180206 Ya
Karangpawitan

Jl. Raya Samarang No 64 B RT.2 RW.11 Desa Rancabango Kec.

24 3205044208710002 Iis Resmayawanti P Guru Sumber Jaya Lamp02/08/1971 08122392818 Ya
Tarogong Kaler
Perum Tanjung Indah K 4 No 11 RT.4 RW.8 Desa TANJUNG
25 3205042204620001 Iman Sugara L Guru Bandung 22/04/1962 081320997987 Ya
KEMUNING Kec. Tarogong Kaler

Graha Mutiara Indah 1 RT.1 RW.11 Desa LANGENSARI Kec.

26 3205044202680006 Juju Juariah P Guru Garut 02/02/1968 082316499083 Ya
Tarogong Kaler
Jl Adung Gg Bakti RT.3 RW.3 Desa TAROGONG Kec. Tarogong
27 3205382909700001 Komar Hudaya L Guru Garut 29/09/1970 081394701212 Ya
Kidul

28 3205144208920012 Lia Kamaliah P Guru Garut 02/08/1992 Jl. Gatot Subroto RT. RW. Desa Suci Kec. Karangpawitan 0896-6266-9027 Ya

Jl. Pahlawan No 35 RT.5 RW.4 Desa SUKAGALIH Kec. Tarogong

29 3205055008700003 Lilis Kuraesin P Guru Garut 10/08/1970 085222205824 Ya
Kidul
Perum Griya Bumi Praja E 16 RT.2 RW.12 Desa RANCABANGO
30 3205044808650005 Lismawiati P Guru Ciamis 08/08/1965 081322390265 Ya
Kec. Tarogong Kaler

31 3205044303860009 Maulitha Erinawati P Guru Garut 03/03/1986 Kp. Jati RT. RW. Desa Jati Kec. Tarogong Kaler 0822-9869-9900 Ya

Kp. Pasar Kemis RT.3 RW.4 Desa Cimanganten Kec. Tarogong

32 3205045604830003 Mikeu Sumiyati P Guru Bandung 16/04/1983 085220668095 Ya
Kaler

33 3205084107630002 Neneng Suangsih P Guru Garut 01/07/1963 Kp.Cigadog RT.1 RW.2 Desa PADAMUKTI Kec. Pasirwangi 085221289699 Ya

Jl Terusan Gagaklumayung RT.1 RW.16 Desa Cimuncang Kec.

34 3205015103860005 Neng Reni Maryani P Guru Garut 11/03/1986 0852-2360-8420
Garut Kota

35 3205054709660001 Nina Karlina P Guru Garut 07/09/1966 Jl Adung RT.4 RW.3 Desa TAROGONG Kec. Tarogong Kidul 085223297227 Ya

36 3205025802930003 NISA NURHAYATI P Guru Garut 18/02/1993 Kp. Wates RT.3 RW.7 Desa Desa Godog Kec. Karangpawitan 0895325247477

Jl Merdeka Gg Karya RT.4 RW.2 Desa HAURPANGGUNG Kec.

37 3205055811610002 Noviani P Guru Garut 18/11/1961 081223338453 Ya
Tarogong Kidul

Kp Rancabeet Wetan RT.1 RW.4 Desa SUKARASA Kec.

38 3205046309720001 Nurjanah P Guru Garut 23/09/1972 085221688866 Ya
Samarang

Perum Bumi Cimanganten Asri Blok G.5 No 2 RT.1 RW.4 Desa

39 3205044711890001 Pratiwi Nurul Khojimah P Guru Garut 07/11/1989 081243702922 Ya
Cimanganten Kec. Tarogong Kaler

40 3205171506940005 Radi Surrachman L Guru Garut 15/06/1994 Kp Cisitu RT. RW. Desa Sirnagalih Kec. Bayongbong 0821-1635-3039

BUMI CIPACING PERMAI (Puskopad) JL. KARTIKA 16 Blok AE

41 3211155306950004 Ratrianing Tias Sri Handriani P Guru BANDUNG 13/06/1995 082217474958 Ya
16 RT.8 RW.17 Desa CIPACING Kec. Jatinangor

42 3205055511950003 Rita Purwasih P Guru Garut 15/11/1995 Kp. Cipepe RT.5 RW.2 Desa Mekargalih Kec. Tarogong Kidul 089699921774 Ya

Karisma Residence RT.5 RW.13 Desa Cimanganten Kec.

43 3205195909730001 Siti Martika P Guru Garut 19/09/1973 081225188109 Ya
Tarogong Kaler

Perum Griya Safira C15 RT.5 RW.12 Desa Cimanganten Kec.

44 3205440411830002 Sri Rahayu P Guru Garut 04/11/1983 08121443886 Ya
Tarogong Kaler

Jl Suherman Kp Pamegarsari RT.1 RW.6 Desa TAROGONG

45 3205055011690008 Supriati P Guru Bandung 10/11/1969 087724985813 Ya
Kec. Tarogong Kidul
Kp Tanjung Kidul RT.1 RW.10 Desa PANANJUNG Kec. Tarogong
46 3205042810610001 Sutarno L Guru Purwokerto 28/10/1961 082211401155 Ya
Kaler

Perum Griya Bumi Praja Blok Praja 2 RT.4 RW.12 Desa

47 3205055912840001 Tati Puspitasari P Guru Jakarta 19/12/1984 081214463033
Rancabango Kec. Tarogong Kaler

48 3273244905620002 Tintin Sri Hartini P Guru Garut 09/05/1962 Jalan Hasan Arif RT.3 RW.6 Desa Sukasenang Kec. Banyuresmi 08121434389 Ya

Perum Sukasenang Blok E 37 RT.1 RW.6 Desa PAMEKARSARI

49 3205064205850002 Widianingsih P Guru Garut 02/05/1985 085223290594 Ya
Kec. Banyuresmi

kp. sukagalih jl. pahlawan RT.1 RW.12 Desa SUKAGALIH Kec.

50 3205054703810003 Wina Kartinah P Guru garut 07/03/1981 081320070654 Ya
Tarogong Kidul

51 3205142004750002 Yan Anwar L Guru Garut 20/04/1975 Kp Cimaragas RT.1 RW.3 Desa NGAMPLANGSARI Kec. Cilawu 02624611187 Ya

52 3205095201670018 Yeti Sumiati P Guru Garut 12/01/1967 Kp. Nangkaleah RT.1 RW.1 Desa MARGALUYU Kec. Leles 085315566869 Ya

53 3205045108710004 Yies Sadiyah P Guru Garut 11/08/1971 Kp. Buleud RT.1 RW.4 Desa JATI Kec. Tarogong Kaler 08814593327 Ya

54 3205056707740004 Yuliartini P Guru Garut 27/07/1974 Raya Samarang RT.3 RW.9 Desa Sukagalih Kec. Tarogong Kidul 08122056707 Ya

Kp Salam Gede RT.3 RW.4 Desa KERSAMENAK Kec. Tarogong

55 3205050810750005 Asep Wisman L Tendik Garut 08/10/1975 085353181006 Ya
Kidul

56 3205050502720004 Aus Jalaludin L Tendik Garut 05/02/1972 Kp. Panawuan RT. RW. Desa Sukajaya Kec. Tarogong Kidul 082115267886 Ya
 Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom
yang sesuai)

Jenis
No NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tempat Lahir Tgl. Lahir Alamat No. Hp
Kelamin
BPJS Non
BPJS PBI Non Anggota
PBI

Jl. Raya Samarang RT.4 RW.9 Desa Sukagalih Kec. Tarogong

57 3205054509900004 Beti Nurbaeti P Tendik Garut 05/09/1990 081323909304 Ya
Kidul

Jl Merdeka Gg Karya No 141 RT.4 RW.2 Desa

58 3205050510630002 Dedih Supriadi L Tendik Garut 05/10/1963 081322451297 Ya
HAURPANGGUNG Kec. Tarogong Kidul

59 3205052301720001 Deudeuh Hartono L Tendik Garut 23/01/1972 jl Panunggangan RT.3 RW.1 Desa Sukabakti Kec. Tarogong Kaler 082129291970 Ya

60 3205046806890001 Isel Lestari P Tendik Bandung 28/06/1989 KP. Babakan RT. RW. Desa Rancabango Kec. Tarogong Kaler 081310289374 Ya

Perum Bumi Malayu Asri D 27 RT.2 RW.9 Desa SIRNAJAYA

61 3205043006650001 Jajang Suherlan L Kepala TU Garut 30/06/1965 081322775679 Ya
Kec. Tarogong Kaler

Jl Pembangunan Kp Babakan Karang Mulya RT.1 RW.2 Desa

62 3205050512700002 Kukun Kurniawan L Tendik Garut 05/12/1970 081322775669 Ya
Sukajaya Kec. Tarogong Kidul

Kp Nagrak Kulon RT.3 RW.11 Desa PANANJUNG Kec. Tarogong

63 3205041202750004 Nandang Nurdin L Tendik Tasikmalaya 12/02/1975 081320782263 Ya
Kaler
Jl. Terusan Pembangunan RT.4 RW.11 Desa Jayaraga Kec.
64 3205055407720007 Nina Kartina Kartikasari P Tendik Garut 14/07/1972 082119957744 Ya
Tarogong Kidul

65 3205046708930005 Rosi Lestari P Tendik Garut 27/08/1993 Kp. Nenggeng RT.3 RW.5 Desa Mekarwangi Kec. Tarogong Kaler 087827360650 Ya

66 3205052010800005 Soni Mamat Nur L Tendik Garut 20/10/1980 Kp. Hampor RT. RW. Desa Sukagalih Kec. Tarogong Kidul 082316123808 Ya

67 8104021502940003 Abdul Fikri Rumakutawan L Guru Ambon 7/6/1996 Kp.Papandayan RT.2 RW.2 Desa Padamukti Kec. Sukaresmi 081294997783

68 Dani Tendik Garut

69 3205120609930002 Asep Somantri L Satpam Garut 9/6/1993 Kp Babakan Loa RT.01 RW.04 Cibatu 08977531656 Ya