FORM PENDAFTARAN SKRINNING RAPID TEST

TANGGAL 9 JANUARI 2021

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BANTEN

JENIS USIA
NO KODE NAMA NIK ALAMAT LENGKAP NO HP/WA TANDA TANGAN
KELAMIN (Tahun)

Jl. Syekh Nawawi KM 08 Desa Tambakbaya RT/RW 12/04 085215255889

1 Aal Luthfiah 3602184610020002 P 19 1
Kec. Cibadak, Lebak-Banten

2 Adila Putri Risma Dewi 3671034907030000 P 18 Perumahan GMP 2 Jl. Mawar 4 Blok. E5, Cadas Sepatan 085719349756 2

Kp. Palanyar RT/RW 02/04 Desa Palanyar, Kec. Cipeucang

3 Adjie Santoso 3601150311010001 L 19 081910868584 3
Kab. Pandeglang, Provinsi Banten

Perumahan Ciujung Damai Blok. C31 No.04, Desa

4 Ajeng Agnesya Muslich 3604116008020001 P 19 082112675868 4
Kendayakan, Kec. Kragilan

Kp. Cireret Desa Kandang Sapi, Kec. Cijaku, Kab Lebak-

5 Alin Liani 3602166304020001 P 19 085773900569 5
Banten

Kp. Baru RT/RW 08/04 No.4 Desa Sentul, Kec. Kragilan, Kab.
6 Anggi Namoradohon 3604116802020003 P 19 0895331362614 6
Serang-Banten

Jl. Benteng Betawi Gang Piha RT/RW 04/03 No.5 Kelurahan

7 Anisa Nur Saputri 3671055505020008 P 19 089522584721 7
Polris Pelawad, Kec. Cipondoh Kota Tangerang

Kp. Cimanggu RT/RW 018/006 Desa Janaka, Kec. Ciput, Kab.

8 Asnurdin 3601162310020002 L 18 083815877825 8
Pandeglang- Banten

Kp. Muncul Jaya RT/RW 01/14 Kec. Cipocok Jaya Kota

9 Ayu Dila Sobrina 3604024308020017 P 19 089664577962 9
Serang

Kp. Kananga Desa Kananga Kec. Menes Kab, Pandeglang-

10 Chika Falynda 3601136006020006 P 19 0813111817561 10
Banten

Kp. Taman Sari Desa Muruy Kec. Menes, Kab. Pandeglang-

11 Chintya Nuralifah 360113671201006 P 19 083898523965 11
Banten

Kp. Karang Kobong, Desa Tirem, Kec. Lebak Wangi, Kab.

12 Diana Noviatun Nufus 3604095310020001 P 19 089637390716 12
Serang-Banten

Jl. RPA 3 RT/RW 07/04 Kedaung Wetan Neglasari,

13 Dwi Ros Santi 3671015408020001 P 20 085697890971 13
Tangerang-Banten

Kp. Suka Jadi RT/RW 005/008 Kec. Cibaliung, Kab.

14 Fahri Febrian 3601030702010004 L 20 085212778591 14
Pandeglang-Banten
 JENIS USIA
NO KODE NAMA NIK ALAMAT LENGKAP NO HP/WA TANDA TANGAN
KELAMIN (Tahun)

Vila Mutiara Pluit Jl. Anyelir Blok B4 No.26 RT/RW 006/011

15 Fauziah Safitri 3671074501020005 P 19 085521772918 15
kelurahan Periuk Kec. Periuk, Kota Tangerang-Banten

Kp. Gunung Tanjung RT/RW 16/04 Desa Sumur Bandung

16 Fitri Andini 3602174812020003 P 19 083878573191 16
Kec. Cikulur Kab. Lebak-Banten

Kp. Patat Girang RT/RW 02/03 Desa Waringin Kurung, Kec.

17 Herni Mulyani 360102590302003 P 19 085773228759 17
Cimanggu, Kab. Pandeglang-Banten

18 Ila Khalifah 3602045111000003 P 20 Kp. Tajur Desa Harum Sari Kec. Cipanas, Kab. Lebak Banten 081385544307 18

Babakan Pedas RT/RW 08/01 Desa Sipayung, Kec. Cipanas,

19 Intan Kusumah 3602046804020001 P 19 081218083663 19
Kab. Lebak-Banten

Ciujung Damai Blok. I3 No.. 2 RT/RW 13/08 Kendayakan,

20 Jessica Esaarya Putri 3604116402020001 P 19 0823110249037 20
Kragilan Serang-Banten

Kp. Pilar RT/RW 005/002 Desa Ciruji, Kec. Banjar Sar Lebak-
21 Kartika Rala Diana 3602095808010002 P 20 081510421019 21
Banten

Kp. Panyairan RT/RW 06/02 Desa Cirangkong, Kec. Petir,

22 Leny Astuti 3604196706030001 P 19 0813198666445 22
Serang-Banten

Kp. Bandongan RT/RW 001/013 Desa Teluk, Kec. Labuan,

23 Lisa Isidiyanto 3601126007010002 P 20 083841327353 23
Pandeglang-Banten

Pereumahan Bumi Indah 5 Jl. Ekaliptus 6 Blok LI 4/44

24 Nabila Yunma Ariyanti 3603126906020010 P 19 085782212302 24
RT/RW 08/07 Pasar Kemis, Kab. Tangerang

Kp. Sumur Adem RT/RW 012/006 Desa Sumber Jaya Kec.

25 Nanda Aulia Pratami 3601014903030002 P 18 081213191739 25
Sumur, Kab. Pandeglang-Banten

Tama Raya Rajeg Blok F1 No.47 RT/RW 004/005 Desa Mekar

26 Nashwa Dira Putri 3603116509020011 P 19 087771206970 26
Sari Kec. Rajeg

Komplek Ambuleuit Blok S Nomor 265 Kelurahan Cigandung,

27 Nilam Dyah Pramuditha Septiani 3601254609020002 P 19 081223366952 27
Kec. Karang Tanjung, Kab. Pandegalang-Banten

Jl. Raya Serang KM 2 Suka Asih RT/RW 03/03 Kelurahan

28 Novi Nurul Rohmah 3601125641101001 P 19 083874831347 28
Kadu Merak, Kec. Karang Tanjung, Pandeglang-Banten

Kp. Ciandur RT/RW 002/001 Kec. Saketi Kab. Pandeglang-

29 Nur Maladewi 3601144501020004 P 19 085892623644 29
Banten
 JENIS USIA
NO KODE NAMA NIK ALAMAT LENGKAP NO HP/WA TANDA TANGAN
KELAMIN (Tahun)

Kp. Pasir Nangka Desa Banjar Sari RT/RW 13/003 Kec.

30 Nuradini 3602156306020002 P 19 085217395321 30
Warung Gunung, Kab. Lebak-Banten

31 Rahma Nursapitri 3602115811030001 P 18 Kp. Cimarga Desa Marga Jaya Kec. Cimarga 082215616916 31

32 Ratna Dewi Cantika 3604055403020001 P 19 KOMP BPP Blok D7NO 01 Kramat Watu- Serang 087781711905 32

33 Renza Oktaviani 3674014510010003 P 19 Kp. Serpong RT/RW 02/008 089607573485 33

Kp. Panumbangan RT/RW 001/002 Desa Cibulakan Kec.

34 Salma Nur Ananda 320311511002008 P 18 085716607886 34
Cugenang, Kab. Cianjur

35 Sinta Bella Puspita 3601104708020002 P 19 Kp. Kadu Hejo Kec. Bojong, Kab. Pandeglang-Banten 081388139321 35

Jl. MH Tamrin RT/RW 06/02 Cikokol, Kota Tangerang-

36 Siti Amanda Zulfah 3671015608020001 P 19 08128026704 36
Banten

Kp. Kadiri RT/RW 006/002 Desa Cikiruh Wetan Kec.

37 Siti Nuraeni 3601044706020001 P 19 085693152657 37
Cikeusik Kab. Pandeglang-Banten

Kp. Tinggar Lebak RT/RW 05/02 Kec. Curug Kota Serang-

38 Susiliawati 3604215808030218 P 18 081293307968 38
Banten

Taman Ciruas Permai Blok K3 No.7 Kec. Ciruas, Kab. Serang-

39 Umaya Kholida 3604096704020001 P 19 081384834963 39
Banten

Kp. Cikadu Desa Cikadu, Kec. Cibitung, Kab. Pandeglang-

40 Usep Efendi 3601270505000004 L 20 085695144046 40
Banten

Jl. Pasar Baru Anyar Kp. Waluran Lama RT/RW 03/01

41 Widia Chandra Nurkhotimah 3673056303020004 P 19 081314498509 41
Kelurahan Kosambironyok, Kec. Anyer Serang-Banten

Kp. Daruak RT/RW 001/001 Desa Suka Raja, Kec.

42 Wina Aulia 3602015211020003 P 19 081211849181 42
Malimping, Kab. Lebak-Banten

Kp. Pamanuk Desa Panenjoan RT/RW 003/009 Kec.

43 Wiwin Ningrum 3604175708020002 P 19 085773236039 43
Carenang, Kab. Serang-Banten
 Jl. RA Kartini RT/RW 02/16 Kelurahan Muara Ciujung Timur
44 Yanita Sumardi 3602144706020002 P 19 085693841956 44
Kec. Rangkas Bitung, Kab. Lebak-Banten

45 45

JENIS USIA
NO KODE NAMA NIK ALAMAT LENGKAP NO HP/WA TANDA TANGAN
KELAMIN (Tahun)

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50
 FORM HASIL SKRINNING COVID -19

TANGGAL 15 SEPTEMBER 2021

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES BANTEN

HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA KODE
NR (NON
R (REAKTIF)
REAKTIF)

10

11

12

13
14

HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA KODE
NR (NON
R (REAKTIF)
REAKTIF)

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29
30

HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA KODE
NR (NON
R (REAKTIF)
REAKTIF)

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44
45

46

47

48

49

50

Catatan :
Kolom hasil Pemeriksaan diberikan tanda ceklis ( ᵛ )
 Laporan Pemeriksaan Skrinning Rapid Test
Pegawai Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Banten

No Total yang diperiksa Reaktif Non Reaktif Invalid

1
 REKAPITULASI DATA RAPID TEST
INSTANSI POLTEKKES KEMENKES BANTEN
TANGGAL 15 SEPTEMBER 2021

JUMLAH JUMLAH
NON
NO LOKASI SKRINING KECAMATAN KABUPATEN/ KOTA PEMAKAIAN YANG REAKTIF INVALID
REAKTIF
RAPID TEST DIPERIKSA
JURUSAN
1 Neglasari Kota Tangerang
KEPERAWATAN
 DAFTAR PASIEN REAKTIF
INSTANSI POLTEKKES KEMENKES BANTEN
TANGGAL 15 SEPTEMBER 2021

LOKASI JENIS USIA

NO NAMA ALAMAT LENGKAP NO HP/WA KECAMATAN KAB/KOTA STATUS
SKRINING KELAMIN (Tahun)
 Nama Kode
Alfiani Syahri 429
Amalia Sholiha 430
Anggita Anggraeni P. 431
Anggun Nita Wati 432
Ayu Suwarna Putri 433
Diyah Dwi Lestari 434
Dwi Wirawaty 435
Ega Welliyani 436
Ela Komala 437
Elena Widya Kusumadewi 438
Ellyana Intan Pertiwi 439
Endang Suartini 440
Frengki Eko Wibowo 441
Gita Saski Galatia 442
Halimatus Sa'diah 443
Indah Sundari Siregar 444
Ira Maribeth 445
Lisa Oktaviani 446
Maryaenah 447
Muhamad Rufiat 448
Nabila Puspitasari 449
Nadiya Nurazizah 450
Nopiani Dwi Astuti 451
Novi Winri 452
Nurmalia Dwi Astuti 453
Oriza Sativa Manurung 454
Penni Widjayanti 455
Rani Dwiputri Utami 456
Ratih Apriyanti H. 457
Reny Rosriana 458
Rinezia Rinza Farizal 459
Sifa Nur Fitriani 460
Siti Hayatunnufus 461
Umi Kulsum 462
Yosua Septian 463
Yosy Anggelia 464
Yuliana 465
Zulfa Fauziah Rahmah 466