FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas :
a. Nama /Tim Pengawas : 1. Agustinus.L.P
2. I Nyoman Jagro
3. Samsul Buhari
4. Dwi Saputro Wibisono
b. Jabatan : Pimpinan dan staf Panwascam Tomoni Timur
c. Alamat : Jalan Poros Tomoni Timur Desa Pattengko
Kantor Panwascam TomoniTimur
II. Kegiatan Pengawasan :
a) Tahapan Yang Diawasi : Pembentukan PPS

b) Bentuk Penawasan : Tidak Langsung

c) Pihak Yang Diawasi : KPUD Kabupaten Luwu Timur
d) Waktu dan Tempat : Hari : Kamis
Tanggal : 03
Bulan : Maret
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 10.00 Wita
Tempat/ Lokasi : Panwascam Tomoni Timur
III. Uraian Hasil Pengawasan :

Dalam pengawasan Panwascam Tomoni Timur terhadap Calon anggota PPS, menemukan 4
calon anggota PPS yang masuk dalam kepengurusan Partai Politik adapun nama-namanya
sebagai berikut

No Nama Desa Jabatan No.SK Priode

Wakil Ketua Seksi KEP-41/DPD- 2017-2021

Program Dan II/PG/XI/2017
1. SUBAGIO MANUNGGAL Pengabdian
Masyarakat Partai
GOLKAR

DWI Wakil Bendahara KEP-41/DPD- 2017-2021

2 JAYANTI.S, MANUNGGAL Partai GOLKAR II/PG/XI/2017
AMD KOM
 Wakil Ketua Seksi KEP-41/DPD- 2017-2021
AGUSTINA pemberdayaan II/PG/XI/2017
PATTENGKO
WITA TAPPE,SE perempuan Partai
3.
GOLKAR

Wakil Ketua Partai PAN/A/ 2015-2020

4 WIDODO PURWOSARI PAN 21.24/K-S/
011/II/2017

Dari hasil temuan per tanggal 03 Maret 2020 tersebut, panwascam Tomoni Timur untuk
mengkaji dan mengklarifikasi nama-nama tersebut. Demi terwujudnya pemilihan yang
bermartabat sesuai dengan undang-undang No 10 tahun 2016.

IV. Dugaan Pelanggaran: Tidak Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran

a) Tempat Kejadian : ………......
b) Waktu Kejadian : …………..
c) Nama Pelaku : …………..
d) Status Pelaku : ………......

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi – Saksi :

1. Saksi I : ……….....
2. Saksi II : ……….....

VIII. Bukti Pendukung

a. .........................
b. .........................
c. .........................

Tomoni Timur 03 Maret 2020

Pengawas

Agustinus.L.P
DOKUMENTASI