FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 333320/LHP/PP/10/2020

I. Data Pengawas :
a. Nama /Tim Pengawas : 1. Dwi Saputro Wibisono
2.Agustinus.L.Palintin
3. Samsul Buhari
4.Amos Sattu
5. Gede Rama
b. Jabatan : Pimpinan dan staf panwascam Tomoni Timur
c. Alamat : Jln.Poros Kecamatan Tomoni Timur, Desa
Pattengko
II. Kegiatan Pengawasan :
a) Tahapan Yang Diawasi : Pengumuman dan tanggapan masyarakat terhadap
DPS
b) Bentuk Pengawasan : Langsung/ Tidak Langsung
c) Pihak Yang Diawasi : PPK dan PPS
d) Waktu dan Tempat : Hari : Senin
Tanggal : 28
Bulan : September
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 10.00 wita
Tempat/ Lokasi : Seketretariat Panwascam
Tomoni Timur

III. Uraian Hasil Pengawasan :

e) Dari hasil pencermatan kami Panwascam Tomoni Timur pada tahapan pencocokan dan
penelitian (Coklit) Pemilihan Bupati dan wakil Bupati Luwu Timur 2020 pada hari Senin
tanggal 28 Agustus 2020 pada Pukul 10.00 Wita wita membuat Surat saran Perbaikan
Kepada PPK Tomoni Timur terhadap Pengumuman dan tanggapan masyarakat terhadap
DPS atas ditemukannya 98 data dengan Kategori ganda, pindah Domisili, ubah data dan
pemilih baru. Untuk itu Panwanwascan Tomoni Timur menyarankan PPK Tomoni Timur
untuk mengecek nama-nama tersebut dan kemudian mengeluarkan dan memasukkan
nama-nama tersebut di DPS. Adapun nama-nama tersebut Sbb:
 KA JENIS
TANGGAL DIFAB EKT TP
NO.KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR WI KELAMI ALAMAT DESA RT RW KETERANGAN
LAHIR EL P S
N N
01|07| DSN 00 00
732410******0124 732410******0006 HENDRO YOGYAKARTA 1932 P L HARGOMULYO DESA PURWOSARI 4 001 0 K MENINGGAL 1
08|11| DSN 00 00
732410******0001 732410******0001 SUHARTONO PURWOSARI 1988 S L HARGOMULYO DESA PURWOSARI 3 001 0 K PINDAH DOMISILI 2
PONGSAMELUN 07|10| DSN 00 00
732409******0021 731709******0002 SULISWATI G 1998 S P HARGOMULYO DESA PURWOSARI 1 002 0 K PINDAH DOMISILI 2
19|01| DSN 00 00
732409******0021 732410******0001 SIGIT HARIYANTO MULYASRI 1997 S L HARGOMULYO DESA PURWOSARI 1 002 0 K PINDAH DOMISILI 2
20|01| 00 00
732410******0139 732410******0001 SARI NURFADILAH PURWOSARI 1996 B P DSN HARGOSARI DESA PURWOSARI 8 004 0 K PINDAH DOMISILI 4
01|07| 00 00
732410******0044 732410******0006 SUPRAPTO JEMBER 1966 S L DSN DESA PURWOSARI 1 000 0 K PINDAH DOMISILI 1
01|05| 00 00
732410******0129 732410******0001 INTAN KURNIAWATI TOMONI 1994 B P DSN. HARGOSARI DESA PURWOSARI 6 004 0 K PINDAH DOMISILI 3
I GEDE NYOMAN 03|12| 00 00
732410******0046 732410******0001 SUKARMA TABANAN 1975 S L DSN. BUANA DESA ALAM BUANA 3 000 0 K MENINGGAL 1
27|11| 00 00
FARID AGAM AZALI SOROWAKO 1996 B L DSN BUANA DESA ALAM BUANA 3 000 0 K PEMILIH BARU 1
25|02| 00 00
HANDI ISA NAAFIU SOROWAKO 1997 B P DSN BUANA DESA ALAM BUANA 3 000 0 K PEMILIH BARU 1
03|03| 00 00
7324101908090040 7324104303960002 AYU WIDIANI ALAM BUANA 1996 S P DSN BUANA DESA ALAM BUANA 1 000 0 K PINDAH DOMISILI 1
05|12| DESA CENDANA 00 00
732410508090111 732104512500001 MEN JARNI BALI 1950 S P DSN WONOSARI HITAM 4 000 0 K MENINGGAL 1
01|07| DSN GUNUNG DESA CENDANA 00 00
7324100608090025 7324100107400010 PAN SENDRI BALI 1940 S L SARI HITAM 2 000 0 K MENINGGAL 2
7324102906990001 29|06| DSN GUNUNG DESA CENDANA 00 00
7324100308090025 ` DONNY LUWU TIMUR 1999 B L SARI HITAM 3 000 0 K PINDAH DOMISILI 2
05|05| DSN GUNUNG DESA CENDANA 00 00
7324091307200002 737100505770011 HASANUDDIN PANGKEP 1977 S L SARI HITAM 1 000 0 K PEMILIH BARU 2
25|05| 00 00
7324091902190001 7324106505610001 DAMARIS TATOR 1961 S P DSN RANTE TIKU DESA MANUNGGAL 2 001 0 K MENINGGAL 1
23|01| 00 00
7324092310180002 7324106301020001 AGNES MONIKA RANTE TIKU 2002 B P DSN RANTE TIKU DESA MANUNGGAL 1 001 0 K MENINGGAL 1
00 00
7324093108200003 7324050505940001 JEMMI S L DSN RANTE TIKU DESA MANUNGGAL 2 001 0 K PEMILIH BARU 1
10|10| 00 00
7324092109200006 7324091010710001 RIMPUN PANIKI 1971 S L DSN RANTE TIKU DESA MANUNGGAL 1 001 0 K PEMILIH BARU 1
 04|10| 00 00
7324091808200001 7314070410920005 RUSMAN PAKENYA 1992 S L DSN RANTE TIKU DESA MANUNGGAL 2 001 0 K PEMILIH BARU 1
JULICE NOVIANTI 26|11| 00 00
7324091808200001 7271016611870005 SUKARNO TORAJA 1987 S P DSN RANTE TIKU DESA MANUNGGAL 2 001 0 K PEMILIH BARU 1
19|02| 00 00
7324091908200004 7322025902930003 SARI CILALANG 1993 S P DSN SIDOMULYO DESA MANUNGGAL 3 002 0 K PEMILIH BARU 2
22|06| 00 00
7324092309200001 7324106206660001 HELMIA BALI 1966 P P DSN SIDOMULYO DESA MANUNGGAL 4 002 0 K PEMILIH BARU 2
01|07| 00 00
7324092309200001 7324104107960005 FERLIANA JAKARTA 1986 B P DSN SIDOMULYO DESA MANUNGGAL 4 002 0 K PEMILIH BARU 2
09|10| 00 00
7324101010130005 7324100910910001 BAMBANG SETYAWAN SIDOMULYO 1991 B L DSN SIDOMULYO DESA MANUNGGAL 3 002 0 K MENINGGAL 2
19|03| 00 00
7324101108090048 7324105903950001 DEWI TISA SEPTIAWATI SIDOMULYO 1995 B P DSN SIDOMULYO DESA MANUNGGAL 3 002 0 K MENINGGAL 2
15|03| 00 00
7324090809200001 7324101503730001 SUPRIYADI MAGETAN 1973 S L DSN SAMIMULYO DESA MANUNGGAL 5 003 0 K PEMILIH BARU 3
16|06| 00 00
7324101108090181 7324101606700001 ARIF MAKALE 1978 S L DSN SAMIMULYO DESA MANUNGGAL 6 003 0 K PINDAH DOMISILI 3
11|11| 00 00
7324101108090181 7324105111820001 NURHAYATI KARAMBUA 1982 S P DSN SAMIMULYO DESA MANUNGGAL 6 003 0 K PINDAH DOMISILI 3
12|07| 00 00
7324101108090181 7324106707010001 NURHANISA KARAMBUA 2001 B P DSN SAMIMULYO DESA MANUNGGAL 6 003 0 K PINDAH DOMISILI 3
02|08| 00 00
7324101108090181 7324100208840001 ARMAN MAKALE 1984 B L DSN SAMIMULYO DESA MANUNGGAL 6 003 0 K PINDAH DOMISILI 3
21|10| 00 00
7324101108090108 7324106110910001 SRIYANTI PODOMORO 1991 S P DSN SAMIMULYO DESA MANUNGGAL 5 003 0 K PINDAH DOMISILI 3
01|10| DESA 00 00
7324101108090140 7324100110010001 MUSTAFA SAMIMULYO 2001 B L SAMIMULYO DESA MANUNGGAL 6 003 0 K MENINGGAL 3
06|09| 00 00
7324091409200002 7324104609000001 ELISA MELIANA PURWOSARI 2000 S P KOROMBUA DESA MANUNGGAL 7 004 0 K PINDAH DOMISILI 4
31|12| 00 00
7324100710130001 7324103112880001 I WAYAN SUKARTAYASA MARGOMULYO 1988 S L KOROMBUA DESA MANUNGGAL 7 004 0 K PEMILIH BARU 4
NI WAYAN PUSPITA 03|03| 00 00
7324100710130001 7324074303980001 SARI LAMBARESE 1998 S P KOROMBUA DESA MANUNGGAL 7 004 0 K PEMILIH BARU 4
KEMBANG 16|02| 00 00
7324090809200001 7322025802960002 ONI FERIYANTI MAKMUR 1998 S P KOROMBUA DESA MANUNGGAL 7 004 0 K PEMILIH BARU 4
01|07| 00 00
7322110602051238 7322114107700374 KAMARIA SUMPIRA` 1970 S P KOROMBUA DESA MANUNGGAL 9 004 0 K MENINGGAL 4
09|08| 00 00
7324101308090022 7324105508910001 AGUSTINA PULUNG KARAMBUA 1991 B P KOROMBUA DESA MANUNGGAL 8 004 0 K PINDAH DOMISILI 4
7324101208090129 7326181710030001 MIKHAEL PUTRA BUANGIN 17|10| B L KOROMBUA DESA MANUNGGAL 00 004 0 K PINDAH DOMISILI 00
 RONGREAN 2003 8 4
15|05| 00 00
7324091301170003 7324105505810001 RENI MAKASSAR 1981 S P KOROMBUA DESA MANUNGGAL 7 004 0 K PINDAH DOMISILI 4
26|06| 00 00
7324092710170001 7318096208000002 RINI DATU MAKKODO 2000 B P KOROMBUA DESA MANUNGGAL 7 004 0 K PINDAH DOMISILI 4
09|09| 00 00
7324090808180001 7324060909920004 MULYADI ENREKANG 1992 S L KOROMBUA DESA MANUNGGAL 7 004 0 K PINDAH DOMISILI 4
20|03| 00 00
7324090808180001 7324062003960003 ASWAN ENREKANG 1996 B L KOROMBUA DESA MANUNGGAL 7 004 0 K PINDAH DOMISILI 4
04|06| 00 00
7324090808180001 7324064406970002 AYU ANGRIANI BERE 1997 B P KOROMBUA DESA MANUNGGAL 7 004 0 K PINDAH DOMISILI 4
15|05| 00 00
7324090808180001 7324066412020001 FEBRIANI ENREKANG 1981 B P KOROMBUA DESA MANUNGGAL 7 004 0 K PINDAH DOMISILI 4
01|07| DESA 00 00
7324101708090043 7324100107730023 KOMANG WIADNYANA KERTORAHARJO 1973 S L BALIKARYA KERTORAHARJO 4 001 0 K MENINGGAL 1
03|05| DESA 00 00
7324101808090122 7324100203580001 NENGAH KOREM BALI 1960 S P BALIKARYA KERTORAHARJO 3 001 0 K MENINGGAL 2
12|03| DESA 00 00
7324101708090036 7324105203990002 KOMANG NARASANTI KERTORAHARJO 1999 S P WANA KARYA KERTORAHARJO 4 001 0 K PINDAH DOMISILI 2
03|07| DESA 00 00
7324101508090217 7324101203960003 PUTU ADIPUTRA KERTORAHARJO 1996 B L WANA KARYA KERTORAHARJO 3 001 0 K PINDAH DOMISILI 1
10|09| DESA 00 00
7324101608090005 7324103010978001 KOMANG MITA DEWI KERTORAHARJO 1997 S P WANA KARYA KERTORAHARJO 1` 001 0 K PINDAH DOMISILI 1
01|07| DESA 00 00
7324090306200001 7324104107533006 MEN PONI BALI 1953 S P MEKAR SARI KERTORAHARJO 1 001 0 K PEMILIH BARU 3
01|05| DESA 00 00
7324092608200001 520501015840003 SAIFULLAH DOMPU 1984 S L MEKAR SARI KERTORAHARJO 2 001 0 K PEMILIH BARU 4
17|12| DESA 00 00
7324092608200001 7324115712950001 TARIYATMI KATULUNGAN 1995 S P MEKAR SARI KERTORAHARJO 2 001 0 K PEMILIH BARU 4
07|03| 00 00
7324102208090079 7324100703700001 PAULUS DALAME BAKU' 1970 B L PANGGALA DESA PATTENGKO 1 000 0 K PINDAH DOMISILI 3
01|07| 00 00
7324092703180002 7324104107410017 DAMARIS MITING BAKU' 1941 P P SIPORANNU DESA PATTENGKO 3 000 0 K MENINGAL 4
01|07| 00 00
7324101908090136 7324100107580016 YUSUF ARRING TATOR 1958 S L SIPORANNU DESA PATTENGKO 2 000 0 K MENINGGAL 4
12|08| HARAPAN 00 PEMILIH TIDAK 00
7324102208090034 7324105208910001 YOHANIS PENI PATTENGKO 1991 B P MANDIRI DESA PATTENGKO 2 000 0 K DIKENALI 1
12|08| HARAPAN 00 00
7324102208090034 7324105208910001 PENI PATTENGKO 1991 B L MANDIRI DESA PATTENGKO 2 000 0 K PEMILIH BARU 1
20|04| 00 00
7324109280720001 7317082004770002 BINSON SARO WAWONDULA 1982 B L BAKU DESA PATTENGKO 1 000 0 K PEMILIH BARU 2
 06|06| 00 00
7324102508110001 7324104606860001 KRISTINA PABUNTANG LUWU 1986 S P BAKU DESA PATTENGKO 1 000 0 K PEMILIH BARU 2
25|05| 00 00
7324090607200001 7371032505610005 BADDU MAKASSAR 1961 B L SIPORANNU DESA PATTENGKO 1 000 0 K PEMILIH BARU 4
14|07| 00 00
7324090903200003 7324105407950001 RINI RAHMAWATI MARGOMULYO S P DSN MUKTITAMA 001 K PINDAH DOMISILI
1995 DESA MARGOMULYO 2 0 1
25|05| 00 00
7324100908090072 7324102505950001 I PUTU WIRA ASTIKA MARGOMULYO B L DSN MUKTITAMA 000 K PINDAH DOMISILI
1995 DESA MARGOMULYO 1 0 1
13|01| 00 00
7324090903200003 7324101301930002 ABDUL GOPUR KERTARAHARJA S L MUKTITAMA 000 K PINDAH DOMISILI
1993 DESA MARGOMULYO 1 0 1
01|07| 00 00
7324100808090105 7324104107650012 MISIKEM JATIM S P DSN MUKTITAMA 000 K MENINGGAL
1965 DESA MARGOMULYO 5 0 2
21|08| 00 00
7324101110100014 7324106106960001 SAMAROTUL JANNAH MARGOMULYO B P DSN DELIMA 001 K PINDAH DOMISILI
1998 DESA MARGOMULYO 1 0 2
23|04| 00 00
7324101808090021 7324106303910001 NURUL HIDAYATI KERTARAHARJO S P DSN DELIMA 000 K PINDAH DOMISILI
1991 DESA MARGOMULYO 1 0 2
14|02| 00 00
7324092310170002 7322025402010004 W. VALENT ANDITA BERINGIN B P DUSUN DELIMA 002 K PINDAH DOMISILI
2001 DESA MARGOMULYO 2 0 3
18|05| 00 00
7324092310170002 7324105805740001 MARHARIECE MASAMBA S P DUSUN DELIMA 002 K PINDAH DOMISILI
1974 DESA MARGOMULYO 2 0 3
26|06| 00 00
7324092310170002 7401072606690001 JOHNNY LAPU RUSLI POMALAA S L DUSUN DELIMA 002 K PINDAH DOMISILI
1969 DESA MARGOMULYO 2 0 3
NI KOMANG 14|05| DSN. TAMPAK 00 00
7324092606190002 7324105405020003 MARGOMULYO B P 000 K PINDAH DOMISILI
WIDIAWATI 2002 SIRING DESA MARGOMULYO 1 0 4
31|12| DSN. TAMPAK 00 00
7324100710130001 7324103112880001 I WAYAN SUKARTAYASA MARGOMULYO S L 000 K PINDAH DOMISILI
1988 SIRING DESA MARGOMULYO 2 0 4
NI WAYAN PUSPITA 03|03| 00 00
7324100710130001 7324074303980001 LAMBARESE S P TAMPAKSIRING 000 K PINDAH DOMISILI
SARI 1998 DESA MARGOMULYO 2 0 4
05|02| 00 00
7324092708200002 7324101009890001 SUPRIYADI KERTORAHARJO S L DSN MUKTITAMA 000 K UBAH DATA
1989 DESA MARGOMULYO 1 0 1
07|10| 00 00
7324091609200003 7324104710920001 EVI NURUL HAYATI MARGOMULYO S P DSN MUKTITAMA 000 K UBAH DATA
1992 DESA MARGOMULYO 6 0 2
07|02| DSN. 00 00
7324092409200001 7324104702660001 SOENAH JATIM P P 000 K UBAH DATA
1966 MUKTITAMA DESA MARGOMULYO 2 0 2
19|11| DSN. 00 00
7324092409200001 7324104905970001 SITI MAEMUNAH MARGOMULYO S P 000 K UBAH DATA
1995 MUKTITAMA DESA MARGOMULYO 2 0 2
01|07| 00 00
7324090910150008 7324100107700009 NYOMAN SUDIARTA BALI B L DSN MUKTITAMA 000 B PEMILIH BARU
1970 DESA MARGOMULYO 1 0 1
20|01| 00 00
7324092708200002 7324106001960001 SARI NURFADILAH PURWOSARI S P DSN MUKTITAMA 000 K PEMILIH BARU
1996 DESA MARGOMULYO 1 0 1
7324091409200001 7171090111800003 ANDIK SETIAWAN BANDUNG 01|11| S L DSN MUKTITAMA DESA MARGOMULYO 00 000 0 K PEMILIH BARU 00
 1980 1 1
24|12| 00 00
7324091409200001 7171096412910002 RISNA LUAWO MANADO S P DSN MUKTITAMA 000 K PEMILIH BARU
1991 DESA MARGOMULYO 1 0 1
UJUNG 23|07| 00 00
7324091609200003 7305022507930003 RAPUIDDIN S L DSN MUKTITAMA 000 K PEMILIH BARU
PANDANG 1993 DESA MARGOMULYO 6 0 2
16|08| 00 00
7324092109200005 3509081608670002 ZAENAL ABIDIN JEMBER S L DSN DELIMA 000 K PEMILIH BARU
1967 DESA MARGOMULYO 1 0 2
15|07| 00 00
7324092109200005 3509085507760002 MUSYAROFAH JEMBER S P DSN DELIMA 000 K PEMILIH BARU
1976 DESA MARGOMULYO 1 0 2
30|01| 00 00
7324092409200001 7322113001930087 HARIANTO TAROBOK S L DSN MUKTITAMA 000 K PEMILIH BARU
1993 DESA MARGOMULYO 2 0 2
AHMAD BAHRUR 24|07| 00 00
7324092109200005 3509086506040002 JEMBER B L DSN DELIMA 000 K PEMILIH BARU
ROZAQ 1998 DESA MARGOMULYO 1 0 2
MUH. ANDRY 02|12| 00 00
7324091609200005 7324100212930003 MARGOMULYO S L DSN DELIMA 000 K PEMILIH BARU
AMIRUDDIN 1993 DESA MARGOMULYO 2 0 3
18|03| 00 00
7324091609200005 3175055803921001 NURUL AINIS JAS ACEH S P DSN DELIMA 000 K PEMILIH BARU
1992 DESA MARGOMULYO 2 0 3
30|12| DSN 00 00
7324091609200001 7324057012000001 NI KADEK RAHAYU BALIREJO S P 001 K PEMILIH BARU
2000 TAMPAKSIRING DESA MARGOMULYO 2 0 4
IV. Dugaan Pelanggaran: Ada/Tidak Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran

a) Tempat Kejadian : ………......
b) Waktu Kejadian : …………..
c) Nama Pelaku : …………..
d) Status Pelaku : ………......

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi – Saksi :

1. Saksi I : ……….....
2. Saksi II : ……….....

VIII. Bukti Pendukung

a. .........................
b. .........................
c. .........................

Tomoni Timur, 28 September 2020

Pengawas

Dwi Saputro Wibisono