FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas :
a. Nama /Tim Pengawas : 1. Dwi Saputro Wibisono
2.Agustinus.L.Palintin
3. Samsul Buhari
4.Amos Sattu
5. Gede Rama
b. Jabatan : Pimpinan dan staf panwascam Tomoni Timur
c. Alamat : Jln.Poros Kecamatan Tomoni Timur, Desa
Pattengko
II. Kegiatan Pengawasan :
a) Tahapan Yang Diawasi : Pencocokan dan penelitian
b) Bentuk Pengawasan : Langsung/ Tidak Langsung
c) Pihak Yang Diawasi : PPDP dan PPS
d) Waktu dan Tempat : Hari : Senin
Tanggal : 10
Bulan : Agustus
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 09.00s/d 11.00 wita
Tempat/ Lokasi : DesaSe-Kecamatan Tomoni
Timur

III. Uraian Hasil Pengawasan :

Dari hasil pencermatan kami Panwascam Tomoni Timur pada tahapan pencocokan dan
penelitian (Coklit) Pemilihan Bupati dan wakil Bupati Luwu Timur 2020 pada hari Senin
tanggal 10 Agustus 2020 pada Pukul 09.00s/d 11.00 wita di masing- masing Desa Se-
kecamatan Tomoni Timur mendapati 2 pemilih dibawah Umur dimana pemilih dibawah
umur masuk di A-KWK terdapat di Desa Margomulyo 1 orang atas nama SEPTI
WULANDARI dengan Nik 7324104902030001 No KK. 7324101808090093 TTL :
Margomulyo, 09 Februari 2004 tempat tinggal di dusun Nusa Indah, dan di Desa
Manunggal 1orang atas nama ABDUL MA'RUF dengan Nik 7324101812020001 No KK.
7324101108090005 TTL : Luwu Timur , 18 Desember 2004 bertempat tinggal di dusun
Sidomulyo.
IV. Dugaan Pelanggaran: Ada/Tidak Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran

a) Tempat Kejadian : ………......
b) Waktu Kejadian : …………..
c) Nama Pelaku : …………..
d) Status Pelaku : ………......

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi – Saksi :

1. Saksi I : ……….....
2. Saksi II : ……….....

VIII. Bukti Pendukung

a. .........................
b. .........................
c. .........................

Tomoni Timur, 10 Agustus 2020

Pengawas

Dwi Saputro Wibisono