Formulir Model A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Nama / Tim Pengawasan : 1. Agustinus Leko Palintin
2. I Nyoman Jagro
3. Samsul Buhari
b. Jabatan : Pimpinan Panwascam Tomoni Timur
c. Alamat : Jalan Poros Tomoni Timur, Desa Pattengko Kantor
Panwaslu Kecamatan Tomoni Timur
II. Kegiatan Pengawasan :
a) Tahapan Yang Diawasi : Persiapan/ Sub tahapan pembentukan PPK
b) Bentuk : Pengawasan Tidak Langsung
c) Tujuan : Memastikan proses Rekrutmen PPK Berlangsung sesuai
peraturan Perundang-undangan.
d) Sasaran : Seleksi PPK Kecamatan Tomoni Timur
e) Waktu dan Tempat : Hari : Kamis
Tanggal : 30
Bulan : Januari
Tahun : 2020
Waktu/Jam : Pukul 16.00
Tempat/Lokasi  : Kecamatan Tomoni Timur
III. Uraian Hasil Pengawasan:
Pada hari kamis, tanggal 30 januari 2020, Panwascam Tomoni Timur telah melakukan
penelusuran terhadap daftar nama-nama calon PPK Kecamatan Tomoni Timur yang mendaftar di
KPU Kabupaten Luwu Timur sesuai dengan surat edaran Nomor 12/PP.04.2-CD/01/KPU/I/2020
tentang pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan dalam pemilihan serentak tahun 2020 untuk
memastikan bahwa calon PPK tersebut tidak terindikasi dalam partai politik.
Menurut informasi yang kami dapatkan ada satu nama yang terindikasi sudah dua periode
menjadi anggota PPK atas nama Yudianto dengan alamat Dusun. Nusa indah, Desa. Margomulyo,
Kec. Tomoni Timur. Adapun nama-nama calon PPK Tomoni Timur yang telah lulus seleksi CAT
adalah sebagai berikut.

Jenis Pengalaman
No Nama Alamat
Kelamin Kepemiluan

PPK Pilgub
Dsn. Hargosari, Desa
2018 , Pileg dan
1 Kornelius Slamet Lak-laki Purwosari Kec. Tomoni
Pilpres 2019
Timur

2 Jasman Randing, S.Pd Laki-laki Dsn. Harapan Mandiri, Desa PPK Pileg dan 

Pattengko Kec. Tomoni Pilpres 2014, 
 Timur Pilbup 2015, 
Pilgub 2018,
Pileg dan
PILPRES 2019

Dsn. Nusa Indah, Desa Pengawas TPS

Margomulyo Kec. Tomoni Pada Pilgup 2018,
3 Sutriyo Laki-laki
Timur Pileg dan pilpres
2019

Dsn. Nusa Indah, Desa Pengawas TPS

4 Abdul Gofur Laki-laki Margomulyo Kec. Tomoni Pada Pileg dan
Timur pilpres 2019

Dsn. Muktitama, Desa -

5 Eqi Riska Wahida Perempuan Margomulyo Kec. Tomoni
Timur

Dsn. Delima, Desa -

6 Fitri Hafsari Zainudin Perempuan Margomulyo Kec. Tomoni
Timur

Dsn. Hargomulyo, Desa PPK Pilbup 2015,

Purwosari kec. Tomoni PPL pilgub 2018,
7 Subagio Laki-laki
Timur pileg dan pilpres
2019

Dsn. Gunung Sari, Desa PPS Pilbup 2015

8 Surya Parantika Laki-laki Cendana Hitam Kec. Tomoni Pilgub 2018, pileg
Timur dan pilpres 2019

Dsn. Buana, Desa Alam PPS Pilgub 2018,

9 Nur Eka Yulianingsih perempuan Buana Kec. Tomoni Timur pileg dan pilpres
2019

Dsn. Nusa Indah, Desa PPK Pilpres 2009,

10 Yudianto Laki-Laki Margomulyo Kec. Tomoni pilgub 2018, pileg
Timur dan pilpres 2019

Berdasarkan pengawasan dan pengkajian nama-nama tersebut tidak terlibat dalam kepengurusan
partai politik.
IV. Informasi dugaan Pelanggaran:
1. Peristiwa
a) Peristiwa : ………......
b) Tempat Kejadian : ………......
c) Waktu Kejadian : …………..
d) Pelaku : …………..
e) Alamat : ………......
2. Saksi – Saksi :
1. Nama : ……….....
2. Alamat : ……….....

3. Alat Bukti
a. .........................
b. .........................
c. .........................
4. Barang Bukti
a. .........................
b. .........................
c. .........................

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

.....................................................................................................................................

6. Fakta dan Keterangan

.....................................................................................................................................

7. Analisa
...........................................................................................................................................

Tomoni Timur, 30 Januari 2020

Kordiv PHL

Agustinus.L.P.
Dokumentasi