NOMOR : ……/LHP/PM.01.14/(BULAN)/2022
I. DATA PENGAWASAN
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Tahapan Coklit Pantarlih
PKD melakukan uji petik kepada mayarakat di TPS-OO1 desa Kiringan guna mengawasi
hasil kinerja Pantarlih.
Adapun warga yang dilakukan uji petik atas nama;
1. Nama kepala keluarga : Indiyanto
Alamat : Kiringan
NIK : 3310190204041196
No KK : 3310190708600001
TPS : 001
1. Peristiwa :
a. peristiwa :
b. Tempat kejadian :
c. Waktu kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi :
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat bukti :
a.
b
c.
4. Barang bukti :
a.
b
c.
1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat kejadian :
c. Waktu kejadian :
2. Objek Sengketa :
(Priyanto)
…………………………
LAMPIRAN FOTO