Anda di halaman 1dari 5

FORM.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

KECAMATAN TULUNG KABUPATEN KLATEN

NOMOR : ……/LHP/PM.01.14/(BULAN)/2022

I. DATA PENGAWASAN
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Tahapan Coklit Pantarlih

b. Nama Pelaksana Tugas : Priyanto


Pengawasan
c. Jabatan : PKD Kiringan

d. Nomor Surat Perintah


Tugas
e. Alamat : Tanjungrejo,Kiringan,Tulung

II. KEGIATAN PENGAWASAN


1. Kegiatan : Pencocokan dan penelitian data pemilih
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Mengawasi petugas pantarlih melakukan kegiatan
c. Sasaran : Pantarlih
d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal : 24
Bulan : Februari
Tahun : 2022
Waktu/Jam : 07;30 – 14:30
Tempat/lokasi : TPS-001

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

PKD melakukan uji petik kepada mayarakat di TPS-OO1 desa Kiringan guna mengawasi
hasil kinerja Pantarlih.
Adapun warga yang dilakukan uji petik atas nama;
1. Nama kepala keluarga : Indiyanto
Alamat : Kiringan
NIK : 3310190204041196
No KK : 3310190708600001
TPS : 001

2. Nama kepala keluarga : Paulus Totok Heru Widodo


Alamat : Kiringan
NIK : 3310190204041196
No KK : 3310191801660001
TPS : 001

3. Nama kepala keluarga : Kirmadi


Alamat : Kiringan
NIK : 3310190909510001
No KK : 3310190204042998
TPS : 001

4. Nama kepala keluarga : Sukisno


Alamat : Kiringan
NIK : 3310192911680001
No KK : 3310190204043000
TPS : 001

5. Nama kepala keluarga : Joko Santoso


Alamat : Kiringan
NIK : 3310191406850001
No KK : 3310192809110004
TPS : 001

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa :
a. peristiwa :
b. Tempat kejadian :
c. Waktu kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :

2. Saksi-saksi :
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :

3. Alat bukti :
a.
b
c.

4. Barang bukti :
a.
b
c.

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran :


…………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan keterangan :
………………………………………………………………………………………….
7. Analisa :
…………………………………………………………………………………………

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA

1. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu :
b. Tempat kejadian :
c. Waktu kejadian :

2. Objek Sengketa :

a. Bentuk Objek Sengketa :


b. Identitas Objek Sengketa :
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :

3. Uraian singkat Potensi Sengketa :


………………………………………………………………………………………….
Klaten, 24/Februari, 2022

(Priyanto)
…………………………

LAMPIRAN FOTO

Anda mungkin juga menyukai