FORMULIR A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : /LHP/PM.01.02/002/2023

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Penempelan DPSHP
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Stefanus Sapri
c. Jabatan : PKD Lembang Palesan
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat : Palesan

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan langsung
b. Tujuan : Pencermatan DPT
c. Sasaran : PPS, masyarakat
d. Waktu dan Tempat : Sabtu, 01 Juli 2023, Pukul 15.00-18.56 WITA di Lembang Palesan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan (5 W + 1 H)

Pada Sabtu, 01 Juli 2023, Pukul 15.00-18.56 WITA, PKD melakukan Pencermatan terhadap dpt
Yang sudah ditempel oleh PPS di dua tempat umum yakni di kantor Lembang dan di Sesesalu. Dalam
pencermatan tersebut diketahui jumlah pemilih disetiap TPS sebagai berikut:
 TPS 001 : 283 jiwa
 TPS 002 : 237 jiwa
 TPS 003 : 179 jiwa
 TPS 004 : 248 jiwa
 TPS 005 : 281 jiwa
 TPS 006 : 212 jiwa

Berdasarkan pencermatan yang dilakukan oleh PKD ditemukan beberapa data ganda yang sudah
disampaikan ke PPS ketika DPSHP keluar, tetapi masih keluar di DPT, yakni:
TPS NO. DPT Nama Keterangan
003 23, 24 Antonius Palangiran Terdaftar di TPS 002 Patekke
004 40, 41 Daniel Tabang Ganda identik
237, 238, Yuridno Salong Harusnya Yuridno Salong
239 Yurino
Yuritno
006 157, 158 Restu Ganda identik

Selain data ganda yang ditemukan, dalam hal pencermatan DPT ditemukan juga data anomali yang
memenuhi syarat dan keluar di DPT, yakni di TPS 004 atas nama Selvianti Intan, dan di TPS 005
atas nama Daud Malong Tumonglo.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:
1. Peristiwa
a. Peristiwa : .........................................................................
b. Tempat Kejadian : .........................................................................
c. Waktu Kejadian : .........................................................................
d. Pelaku : .........................................................................
e. Alamat : .........................................................................
2. Saksi – saksi
 a. Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
b. Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti :
a. …………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
4 . Barang Bukti :
a. ……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan:
………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
………………………………………………………………………………………………
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………………
b. Tempat Kejadian :.........................................................................
c. Waktu Kejadian :........................................................................
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………………
b. Identitas objek Sengketa : …………………………………………………….
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………….
d. Kerugian langsung : …………………………………………………….
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:
………………………………………………………………………………………………
Palesan, 01 Juli 2023
Pengawas Pemilu,

Stefanus Sapri
Lampiran Dokumentasi
Nik Restu : 7318202807030001