Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Laboratorium

Proses yang dianalisis Pengambilan specimen darah vena
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Anjang Penanggung Jawab Pelayanan Klinis

Anggota drg. Erika Petugas Analis Kesehatan;

Nur Haryani, S.Kep. Ns Petugas yang mendokumentasikan.
Didik S, S.Kep.Ns Petugas investigator
dr. Titik Sri Harrtini, M.Kes Perumus masalah
Petugas pencatat (notulis) Drg, Nurul

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

a. Petugas Laboratorium menerima form rujukan

b. Petugas mengambil specimen pemeriksaan
c. Petugas memeriksa specimen
d. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan
e. Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan ke ruang pengobatan umum
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

a. Petugas Laboratorium menerima form rujukan
b. Petugas mengambil specimen pemeriksaan
c. Petugas memeriksa specimen
d. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan
e. Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan ke
ruang pengobatan umum
Tulisan tidak jelas;
Salah memberi identitas;
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen;
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen;
Kesalahan lokasi pengambilan specimen
Terjadinya infeksi karena tidak memakai APD
Kesalahan memberi label specimen yang telah diambil;
Kesalahan pemakaian reagen pemeriksaan;
Terjadinya infeksi karena tidak cuci tangan dan memakai APD
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan;
Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan;
Salah memasukkan ke dalam rekam medis;
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien;

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk mendapatkan prosedur pemeriksaan specimen laboratorium yang lebih lengkap sehingga meminimalisir KTD.

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
 Tahapan Proses
a. Petugas Laboratorium menerima
form rujukan
 
 
b. Petugas mengambil specimen
pemeriksaan
 
c. Petugas memeriksa specimen
 
d. Petugas mendokumentasikan
hasil pemeriksaan
 
e. Petugas laboratorium
menyerahkan hasil pemeriksaan ke
ruang pengobatan umum
Failure Mode Akibat
Tulisan tidak jelas; Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Salah memberi identitas; Salah menetapkan diagnosa.
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa. Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen; Salah menetapkan diagnosa.
Salah melakukan jenis pemeriksaan &
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen; menetapkan diagnosa.
Salah melakukan jenis pemeriksaan &
Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil; menetapkan diagnosa.
Salah melakukan jenis pemeriksaan &
Kesalahan memeriksa specimen; menetapkan diagnosa.
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan; Salah menegakkan diagnosa.
Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil Salah memberikan informasi hasil
pemeriksaan; pemeriksaan kepada pasien.
Kesalahan laporan hasil pemeriksaan terselip sehingga tidak
diserahkan Pasien menunggu terlalu lama
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada)
untuk mengatasi failure mode:

Tahapan Proses Failure Mode Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
a. Petugas
Laboratorium Petugas mengkonfirmasi
menerima form Salah melakukan jenis Tulisan dokter yang tulisan petugas pengirim
rujukan Tulisan tidak jelas; pemeriksaan. memang tidak jelas rujukan
Salah sasaran Petugas menanyakan ulang
  Salah memberi identitas; pemeriksaan Kelalaian petugas identitas pasien
Petugas mengkonfirmasi
Salah menandai form rujukan Salah melakukan jenis Tidak fokus saat tulisan petugas pengirim
  laborat yang akan diperiksa. pemeriksaan. menandai rujukan
b. Petugas mengambil
specimen Kesalahan dalam mengambil Petugas kurang
pemeriksaan specimen; darah tidak terambil kompeten Perlunya pelatihan plebotomi

Salah melakukan jenis Specimen tidak langsung Petugas segera memberi label
c. Petugas memeriksa Kesalahan melabeli specimen yang pemeriksaan & diberi label setelah nama dan nomor RM setelah
specimen telah diambil; menetapkan diagnosa. diambil mengambil specimen

Salah melakukan jenis Petugas tidak memberi

pemeriksaan & identitas/label pada Petugas membaca ulang form
  Kesalahan memeriksa specimen; menetapkan diagnosa. specimen rujukan
 Tahapan Proses Failure Mode Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan

d. Petugas
mendokumentasikan Kesalahan menuliskan hasil Salah menegakkan Petugas tidak membaca Petugas lebih teliti saat
hasil pemeriksaan pemeriksaan; diagnosa. identitas pasien menuliskan hasil pemeriksaan

Salah memberikan Petugas hanya membaca

informasi hasil nama pasien, tidak
Kesalahan menuliskan identitas pada pemeriksaan kepada membaca nomor RM dan Petugas lebih teliti dalam
  form hasil pemeriksaan; pasien. alamat menuliskan identitas pasien
e. Petugas
laboratorium
menyerahkan hasil Petugas meningkatkan
pemeriksaan ke ruang Kesalahan laporan hasil pemeriksaan Pasien menunggu petugas kurang tertib ketertiban dan ketelitian
pengobatan umum terselip sehingga tidak diserahkan terlalu lama administrasi administrasi
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
RPN
Upaya kendali
S Kemungkinan O D (Risk
NO Tahapan Proses Failure Modes Akibat yg sdh
(Severty) sebab (Occurrence) (Detectability) Priority
dilakukan
Number)

Petugas
a. Petugas
Salah melakukan Tulisan dokter mengkonfirmasi
Laboratorium Tulisan tidak
1 jenis 9 yang memang 7 tulisan petugas 7 441
menerima form jelas;
pemeriksaan. tidak jelas pengirim
rujukan
rujukan

Petugas
Salah
Salah sasaran Kelalaian menanyakan
2 memberi 9 3 3 81
pemeriksaan petugas ulang identitas
identitas;
pasien
Salah
Petugas
menandai
Salah melakukan Tidak fokus mengkonfirmasi
form rujukan
3 jenis 7 saat 2 tulisan petugas 7 98
laborat yang
pemeriksaan. menandai pengirim
akan
rujukan
diperiksa.
Kesalahan
b. Petugas mengambil Petugas Perlunya
dalam darah tidak
4 specimen 5 kurang 5 pelatihan 8 200
mengambil terambil
pemeriksaan kompeten plebotomi
specimen;
 RPN
Upaya kendali
S Kemungkinan O D (Risk
NO Tahapan Proses Failure Modes Akibat yg sdh
(Severty) sebab (Occurrence) (Detectability) Priority
dilakukan
Number)
Petugas segera
Kesalahan Specimen memberi label
Salah melakukan
melabeli tidak langsung nama dan
c. Petugas memeriksa jenis pemeriksaan
5 specimen 9 diberi label 2 nomor RM 4 72
specimen & menetapkan
yang telah setelah setelah
diagnosa.
diambil; diambil mengambil
specimen

Petugas tidak
Salah melakukan
Kesalahan memberi Petugas
jenis pemeriksaan
6 memeriksa 9 identitas/label 2 membaca ulang 2 36
& menetapkan
specimen; pada form rujukan
diagnosa.
specimen

Petugas lebih
Kesalahan Petugas tidak
d. Petugas Salah teliti saat
menuliskan membaca
7 mendokumentasikan menegakkan 9 2 menuliskan 3 54
hasil identitas
hasil pemeriksaan diagnosa. hasil
pemeriksaan; pasien
pemeriksaan
Petugas
hanya
Kesalahan Salah
membaca Petugas lebih
menuliskan memberikan
nama pasien, teliti dalam
8 identitas pada informasi hasil 9 2 5 90
tidak menuliskan
form hasil pemeriksaan
membaca identitas pasien
pemeriksaan; kepada pasien.
nomor RM
dan alamat
 RPN
Upaya kendali
S Kemungkinan O D (Risk
NO Tahapan Proses Failure Modes Akibat yg sdh
(Severty) sebab (Occurrence) (Detectability) Priority
dilakukan
Number)
Kesalahan
e. Petugas Petugas
laporan hasil
laboratorium petugas meningkatkan
pemeriksaan Pasien menunggu
9 menyerahkan hasil 9 kurang tertib 5 ketertiban dan 6 270
terselip terlalu lama
pemeriksaan ke ruang administrasi ketelitian
sehingga tidak
pengobatan umum administrasi
diserahkan

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

NO Failure modes: Persentase

RPN KumulatiF Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif
1 Tulisan tidak jelas; 441 441 32,86%  
Kesalahan laporan hasil pemeriksaan terselip sehingga tidak
2 diserahkan 270 711 52,98%  
3 Kesalahan dalam mengambil specimen; 200 911 67,88%  

4 Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa. 98 1009 75,19%  
Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil
5 pemeriksaan; 90 1099 81,89%  
6 Salah memberi identitas; 81 1180 87,93%  
7 Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil; 72 1252 93,29%  
8 Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan; 54 1306 97,32%  
9 Kesalahan memeriksa specimen; 36 1342 100,00%  
 VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

Upaya kendali Kegiatan yang Penang-

Failure Kemungk-
Tahapan Proses Akibat S O yg sdh dilak- D RPN direkomen- gung Waktu
Modes inan sebab
ukan dasikan jawab
Petugas Petugas melakukan
a. Petugas Salah
Tulisan dokter mengkonfirmasi konfirmasi form
Laboratorium Tulisan tidak melakukan 14-
9 yang memang 7 tulisan petugas 7 441 rujukan kepada Petugas Lab
menerima form jelas; jenis Mei-17
tidak jelas pengirim petugas pengirim
rujukan pemeriksaan.
rujukan rujukan

Menyiapkan bok
Kesalahan
e. Petugas khusus untuk
laporan hasil Petugas
laboratorium menaruh hasil
pemeriksaan Pasien petugas meningkatkan
menyerahkan hasil pemeriksaan dan 14-
terselip menunggu 9 kurang tertib 5 ketertiban dan 6 270 Petugas Lab
pemeriksaan ke mengirim hasil Mei-17
sehingga terlalu lama administrasi ketelitian
ruang pengobatan pemeriksaan
tidak administrasi
umum maksimal 1 jam
diserahkan
setelh hasil keluar
b. Petugas Kesalahan
Petugas Perlunya
mengambil dalam darah tidak Mengusulkan 14-
5 kurang 5 pelatihan 8 200 Kapus
specimen mengambil terambil peltihan plebotomi Mei-17
kompeten plebotomi
pemeriksaan specimen;
Salah
Petugas
a. Petugas menandai Salah
mengkonfirmasi
Laboratorium form rujukan melakukan Tidak fokus
7 2 tulisan petugas 7 98
menerima form laborat yang jenis saat menandai
pengirim
rujukan akan pemeriksaan.
rujukan
diperiksa.
d. Petugas Kesalahan Salah Petugas hanya Petugas lebih
9 2 5 90
mendokumentasika menuliskan memberikan membaca teliti dalam
 Upaya kendali Kegiatan yang Penang-
Failure Kemungk-
Tahapan Proses Akibat S O yg sdh dilak- D RPN direkomen- gung Waktu
Modes inan sebab
ukan dasikan jawab
informasi nama pasien,
identitas
hasil tidak
pada form menuliskan
n hasil pemeriksaan pemeriksaan membaca
hasil identitas pasien
kepada nomor RM
pemeriksaan;
pasien. dan alamat

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab kendali direkomendasikan jawab yang
Yang dilakukan
sudah
dilakukan

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:
1) Petugas menyiapkan bok khusus untuk menaruh hasil pemeriksaan
2) Petugas Laboratorium menerima form rujukan
3) Petugas melakukan konfirmasi form rujukan kepada petugas pengirim rujukan
4) Petugas mengambil specimen pemeriksaan
5) Petugas memeriksa specimen
6) Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan
7) Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan