Bulan : DESEMBER Tahun : 2021

Nama : dr. Kahfi Rizkianoor Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Suriansyah
NIP : 199206292019031008 Kota : Banjarmasin
Jabatan : Dokter Pertama Propinsi : Kalimantan Selatan
Golongan/Ruang : III/b
NO RINCIAN KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertamna 2 2 2 3 3 2 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 38
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
4 Melakukan tindakan darurat medik/pertolongan pertama pada 0
5 kecelakaan (P3K) tingkat sederhana 2 2 2 3 3 2 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 38
6 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap oleh Dokter Pertama 1 1 1 1 1 1 6
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1 1 1 1 1 5
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1 1 1 1 1 1 1 1 8
10 Membuat catatan medik rawat Inap oleh dokter Pertama 1 1 1 1 1 1 6
11 Membuat catatan medik rawat jalan oleh Dokter Pertama 2 2 2 3 3 2 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 38
12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1 1 1 1 6
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1 1 1 6
14 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0
15 Melakukan tugas jaga panggilan/on call oleh Dokter Pertama 0
16 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
17 Lain -lain 0
a. Sertifikat, Angka kredit: 1 0
b. Menjadi anggota dalam organisasi profesi Dokter 1 1
c. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit (C19) 0
Mengetahui Banjarmasin, 1 Januari 2022
Dokter yang bersangkutan

( dr. Asmaul Husna, M.Kes) dr. Kahfi Rizkianoor

NIP. 197509282002122002 NIP. 199206292019031008
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
TAHUN : 2021

Nama : dr. Kahfi Rizkianoor Unit Organisasi : RSUD Sultan Suriansyah

NIP : 199206292019031008 Kota : Banjarmasin
Jabatan : Dokter Pertama Propinsi : Kalimantan Selatan
Golongan Ruang : III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
No Butir Kegiatan JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JUMLAH KET.
PENDIDIKAN
1 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
Kesehatan dan memperoleh (STTPL)
PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertamna 37 68 39 41 31 38 254
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 23 13 11 14 13 11 85
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang 40 12 8 21 6 10 97
4 Melakukan tindakan darurat medik/pertolongan pertama pada 0
5 kecelakaan (P3K) tingkat sederhana 37 42 39 41 31 38 228
6 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap oleh Dokte 11 11 7 10 7 6 52
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 23 13 3 9 6 12 66
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 14 10 7 9 10 5 55
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 23 29 10 8 5 8 83
10 Membuat catatan medik rawat Inap oleh dokter Pertama 11 11 7 10 7 6 52
11 Membuat catatan medik rawat jalan oleh Dokter Pertama 37 68 39 41 31 38 254
12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 11 68 7 10 7 6 109
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 11 11 7 10 7 6 52
14 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
15 Melakukan tugas jaga panggilan/on call oleh Dokter Pertama 0 0 0 0 0 0 0
16 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit 18 19 18 19 18 17 109
17 Lain -lain 0 0 0 0 0 0 0
a. Sertifikat, Angka kredit: 1 0 0 0 0 0 0 0
b. Menjadi anggota dalam organisasi profesi Dokter 0 0 0 0 0 1 1
c. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit (C19) 0 0 0 0 0 0 0

Banjarmasin, 01 Jan 2022

Mengetahui
Dokter yang bersangkutan

dr. Asmaul Husna, M.Kes dr. Kahfi Rizkianoor

NIP. 197509282002122002 NIP 199206292019031008
 LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 Nopember 2003
DAFTAR USUL PENETAPAN
ANGKA KREDIT DOKTER
……………………………………….
NOMOR : ……………………..
MASA PENILAIAN : TANGGAL 02 Januari 2021 s/d 30 JUNI 2021
I DATA PERORANGAN
1 NAMA dr. Kahfi Rizkiannoor
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG 199206292019031008 / B.08033116
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Banjarmasin, 29 Juni 1992
4 JENIS KELAMIN Laki-Laki
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN Dokter Umum
ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT Penata Muda Tk.I / IIIb/ 01 Maret 2020
7 JABATAN DOKTER/TMT Dokter Pertama
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA 01 Tahun 00 Bulan
BARU 01 Tahun 09 Bulan
9 UNIT KERJA RSUD Sultan Suriansyah Banjarmasin

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/
ijazah 150.000 150.000
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan serta
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam 2.000 2.000
6. Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 152.000 152.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama oleh Dokter 1.1296 0.4032 1.5328
Pertama, tiap 10 pasien
2. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum tiap 10 pasien
a. Tingkat Sederhana oleh Dokter Pertama 3.085 0.785 3.87
b. Tingkat Sedang oleh Dokter Pertama 3.13 2.06 5.19
3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K, tiap 10 pasien
 a. Tingkat Sederhana oleh Dokter Pertama 0.336 1.008 1.344
4. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap, tiap 10 pasien
a. Dokter Pertama 0.338 0.208 0.546
C. Peningkatan derajat kesehatan masy dan pencegahan penyakit
1. Melakukan Pemeliharaan kesehatan ibu,
tiap 10 pasien oleh
a. Dokter Pertama 0.1 0.0448 0.1448
2. Melakukan Pemeliharaan kes bayi dan balita, tiap 10 pasien oleh
a. Dokter Pertama 0.1312 0.0536 0.1848
3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak, tiap 10 pasien oleh
a. Dokter Pertama 0.1344 0.072 0.2064
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik rawat inap, tiap 10 pasien oleh
a. Dokter Pertama 1.146 0.208 1.354
2. Membuat catatan medik rawat jalan, tiap 10 pasien oleh
a. Dokter Pertama 0.134 0.252 0.386
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar,
tiap 10 kasus oleh
a. Dokter Pertama 1.144 0.372 1.516
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam, tiap 10 kasus oleh
a. Dokter Pertama 0.224 0.208 0.432
3. Menguji kesehatan
a. Menjadi Tim Penguji Kesehatan, tiap 10 pasien oleh
1) Dokter Pertama
4. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / On Call
1) Dokter Pertama
b. Di tempat / RS 14.8 8.08 22.88
1) Dokter Pertama
JUMLAH 177.832 13.755 191.587
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah ttt
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota 0.25 0.25 0.5
JUMLAH 177.832 14.005 191.837
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kes
1. Menerjemahkan/menyadur dlm bidang kesehatan yg dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dlm bidang kes yg tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 177.832
#REF! 14.005 191.837
UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bidang kesehatan Mengajar / melatih
pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta 6 3 9
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua
b. Anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai
a. Pengurus
b. Anggota 0.75 0 0.75
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana Diploma IV
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 6.75 3 9.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 184.582 17.005 201.587

III LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI :

1
2 Banjarmasin,
3
4
5 dst.

dr. Asmaul Husna, M.Kes

NIP 197509282002122002
IV CATATAN/PENDAPAT TIM PENILAI

Tanggal,
Ketua Tim Penilai
 Nip

V CATATAN PEJABAT PENILAI

Tanggal,
Pejabat Penilai

Nip

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 Nopember 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN

ANGKA KREDIT DOKTER
……………………………………….
NOMOR : ……………………..

MASA PENILAIAN : TANGGAL 01 JULI 2021 s/d 31 DESEMBER 2021

I DATA PERORANGAN
1 NAMA dr. Kahfi Rizkiannoor
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG 199206292019031008 / B.08033116
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Banjarmasin, 29 Juni 1992
4 JENIS KELAMIN Laki-Laki
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN Dokter Umum
ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT Penata Muda Tk.I / IIIb/ 01 Maret 2020
7 JABATAN DOKTER/TMT Dokter Pertama
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA 01 Tahun 00 Bulan
BARU 01 Tahun 09 Bulan
9 UNIT KERJA RSUD Sultan Suriansyah Banjarmasin

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/
ijazah 150.000 150.000
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan serta
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
 dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam 2.000 2.000
6. Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 152.000 152.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama oleh Dokter 1.5328 0.4064 1.9392
Pertama, tiap 10 pasien
2. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum tiap 10 pasien
a. Tingkat Sederhana oleh Dokter Pertama 3.87 0.425 4.295
b. Tingkat Sedang oleh Dokter Pertama 5.19 0.97 6.16
3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K, tiap 10 pasien
a. Tingkat Sederhana oleh Dokter Pertama 1.344 0.912 2.256
4. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap, tiap 10 pasien
a. Dokter Pertama 0.546 0.104 0.65
C. Peningkatan derajat kesehatan masy dan pencegahan penyakit
1. Melakukan Pemeliharaan kesehatan ibu,
tiap 10 pasien oleh
a. Dokter Pertama 0.1448 0.0528 0.1976
2. Melakukan Pemeliharaan kes bayi dan balita, tiap 10 pasien oleh
a. Dokter Pertama 0.1848 0.044 0.2288
3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak, tiap 10 pasien oleh
a. Dokter Pertama 0.2064 0.0664 0.2728
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik rawat inap, tiap 10 pasien oleh
a. Dokter Pertama 1.354 0.104 1.458
2. Membuat catatan medik rawat jalan, tiap 10 pasien oleh
a. Dokter Pertama 0.386 0.254 0.64
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar,
tiap 10 kasus oleh
a. Dokter Pertama 1.516 0.218 1.734
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam, tiap 10 kasus oleh
a. Dokter Pertama 0.432 0.104 0.536
3. Menguji kesehatan
a. Menjadi Tim Penguji Kesehatan, tiap 10 pasien oleh
1) Dokter Pertama
4. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / On Call
1) Dokter Pertama
b. Di tempat / RS 22.88 8.72 31.6
1) Dokter Pertama
JUMLAH 191.587 12.381 203.967
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah ttt
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota 0.5 0 0.5
JUMLAH 191.587 12.381 203.9674
IV PENGEMBANGAN PROFESI
 A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kes
1. Menerjemahkan/menyadur dlm bidang kesehatan yg dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dlm bidang kes yg tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 191.587 12.381 203.967
UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bidang kesehatan Mengajar / melatih
pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta 9 3 12
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai
a. Pengurus
b. Anggota 0.75 0.75 1.5
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana Diploma IV
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
 b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 9.75 3.75 13.5
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 201.337 16.131 217.467

III LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI :

1
2 Banjarmasin,
3
4
5 dst.

dr. Asmaul Husna, M.Kes

NIP 197509282002122002
IV CATATAN/PENDAPAT TIM PENILAI

Tanggal,
Ketua Tim Penilai

Nip

V CATATAN PEJABAT PENILAI

Tanggal,
Pejabat Penilai

Nip
 9.375

1.875

25.2 0.4032

15.7 0.785
20.6 2.06
25.2 1.008

10.4 0.208

5.6 0.0448

6.7 0.0536

9 0.072

10.4 0.208

25.2 0.252

18.6 0.372

10.4 0.208

8.08

1 0.25
 25.4 0.4064

8.5 0.425
9.7 0.97

22.8 0.912

5.2 0.104

6.6 0.0528

5.5 0.044

8.3 0.0664

5.2 0.104

25.4 0.254

10.9 0.218

5.2 0.104

8.72
0.596

0 0
0.596
0.024

0.094

0.48