BUTIR KEGIATAN DOKTER PERTAMA

NO BUTIR KEGIATAN

1 Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama

2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama
3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
5 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
6 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana
7 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
8 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I
9 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
10 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
14 Melakukan pelayanan KB
15 Melakukan pelayanan imunisasi
16 Melakukan pelayanan gizi
17 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ; mengumpulkan data
18 Melakukan penyuluhan Medik
19 Membuat catatan medik pasien rawat inap
20 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
21 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
22 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
23 Menguji kesehatan individu
24 Menjadi tim penguji kesehatan
25 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana
26 Melakukan Visum et Repertum Kompleks Tingkat I
27 Menjadi saksi ahli
28 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan

29 Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium

30 Melakukan tugas jaga panggilan / on call

31 Melakukan tugas jaga di tempat / RS
NO BUTIR KEGIATAN

32 Melakukan tugas jaga sepi pasien

33 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan sederhana
34 Melaksanak kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan
35 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga)
36 Mengamat penyakit/wabah di lapangan
37 Supervisi bidang kesehatan
38 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua
39 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai anggota
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

54

55

56
57
58
 ANGKA FAKTOR
SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI
Tiap 10 pasien 0.016 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.030 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.100 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.040 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.006 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.009 Dokter Pertama 10
Laporan 0.050 Dokter Pertama 1
Laporan 0.200 Dokter Pertama 1
Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.010 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.030 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.030 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama 10
Tiap kali 0.005 Dokter Pertama 1
Tiap jenazah 0.020 Dokter Pertama 1

Tiap kasus 0.030 Dokter Pertama 1

Tiap kali 0.006 Dokter Pertama 1

Tiap 8 jam / 1 shif 0.080 Dokter Pertama 1
 ANGKA FAKTOR
SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI
Tiap 8 jam / 1 shif 0.080 Dokter Pertama 1
Tiap 10 kali 0.020 Dokter Pertama 10
Tiap kali 0.500 Dokter Pertama 10
Tiap kali 0.250 Dokter Pertama 10
Tiap kali 0.250 Dokter Pertama 10
Tiap kali 0.025 Dokter Pertama 10
Tiap kali 0.500 Dokter Pertama 10
Tiap kali 0.250 Dokter Pertama 10
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Isi nama pejabat penilai 1 Nama dr. Angga Sari Pujiastut
2 NIP isi nip pejabat penilai 2 NIP 197803302014102001
3 Pangkat/Gol.Ruang isi pangkat pjbt penilai 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata muda Tk.I / III b
4 Jabatan isi jabatan pjbt penilai 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja isi nama unit kerja 5 Unit Kerja Puskesmas Sukamara

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL /MUTU WAKTU
OUTPUT
Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat
1 2.000 1,250 100 12
pertama

2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.045 15 100 12

3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana 0.125 25 100 12

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.075 15 100 12
5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.120 30 100 12
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.040 20 100 12
7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.120 60 100 12
8 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.250 50 100 12
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.040 50 100 12
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.040 50 100 12
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.040 50 100 12
12 Melakukan pelayanan KB 0.120 150 100 12
13 Melakukan pelayanan imunisasi 0.003 5 100 12
14 Melakukan pelayanan gizi 0.108 120 100 12
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ;
15 1.000 20 100 12
mengumpulkan data
16 Melakukan penyuluhan Medik 1.000 5 100 12
17 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.600 300 100 12
18 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1.500 1,500 100 12
19 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.030 15 100 12
20 Menguji kesehatan individu 0.300 150 100 12
21 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana - - 100 12

22 Melakukan tugas jaga di tempat / RS 2.400 30 100 12

23 Melakukan tugas jaga sepi pasien 9.600 120 100 12
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
24 0.240 120 100 12
sederhana
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
25 0.025 1 100 12
YPAC, Olahraga)
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL /MUTU WAKTU
OUTPUT
26 Mengamat penyakit/wabah di lapangan 0.125 5 100 12

27 Supervisi bidang kesehatan 0.025 10 100 12

28 -

29 - - - -

30 - - - -

31 - - - -

32 - - - -

33 - - - -

34 - - - -

35 - - - -

36 - - - -

37 - - - -

38 - - - -

39 - - - -

40 - - - -

41 - - - -

42 - - - -

43 - - - -

44 - - - -

45 - - - -

46 - - - -

47 - - - -

48 - - - -

49 - - - -

50 - - - -

51 -

52 -

53 -

54 -

55 -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL /MUTU WAKTU
OUTPUT
56 -

57 -

58 -

JUMLAH 19.971

Sei. Ayak, 3 Januari 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Isi nama pejabat penilai dr. Angga Sari Pujiastut

NIP. isi nip pejabat penilai NIP. 197803302014102001
TARGET
BIAYA
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-

-
TARGET
BIAYA
-

-
TARGET
BIAYA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Oktober 2014 s/d 31 Desember 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya
Output Mutu
1 2 3 4 5 6

1 Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 2.000 1,250 100 12 -

2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.045 15 100 12 -

3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana 0.125 25 100 12 -

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.075 15 100 12 -

5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.120 30 100 12 -

6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.040 20 100 12 -

7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.120 60 100 12 -

8 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.250 50 100 12 -

9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.040 50 100 12 -

10 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.040 50 100 12 -

11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.040 50 100 12 -

12 Melakukan pelayanan KB 0.120 150 100 12 -

13 Melakukan pelayanan imunisasi 0.003 5 100 12 -

14 Melakukan pelayanan gizi 0.108 120 100 12 -

15
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ; mengumpulkan 1.000 20 100 12 -
data
16 Melakukan penyuluhan Medik 1.000 5 100 12 -

17 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.600 300 100 12 -

18 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1.500 1,500 100 12 -

19 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.030 15 100 12 -

20 Menguji kesehatan individu 0.300 150 100 12 -

21 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana - - 100 12 -

22 Melakukan tugas jaga di tempat / RS 2.400 30 100 12 -

23 Melakukan tugas jaga sepi pasien 9.600 120 100 12 -

24
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.240 120 100 12 -
sederhana

25
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, 0.025 1 100 12 -
Olahraga)
26 Mengamat penyakit/wabah di lapangan 0.125 5 100 12 -
27 Supervisi bidang kesehatan 0.025 10 100 12 -
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya
Output Mutu
1 2 3 4 5 6
28 - - - - -

29 - - - - -
30 - - - - -
31 - - - - -
32 - - - - -
33 - - - - -
34 - - - - -
35 - - - - -
36 - - - - -
37 - - - - -
38 - - - - -
39 - - - - -
40 - - - - -
41 - - - - -
42 - - - - -
43 - - - - -
44 - - - - -
45 - - - - -
46 - - - - -
47 - - - - -
48 - - - - -
49 - - - - -
50 - - - - -
51 - - - - -
52 - - - - -
53 - - - - -
54 - - - - -
55 - - - - -
56 - - - - -
57 - - - - -
58 - - - - -
JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN 5
2. KREATIVITAS 1

Nilai Capaian SKP

 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya
Output Mutu
1 2 3 4 5 6
Nilai Capaian SKP
 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12

2.240 1,400 90 12 - 278.00 92.67

0.051 17 85 12 - 274.33 91.44

0.090 18 90 12 - 238.00 79.33

0.105 21 80 12 - 296.00 98.67

0.136 34 85 12 - 274.33 91.44

0.040 20 85 12 - 261.00 87.00

0.130 65 90 12 - 274.33 91.44

0.275 55 90 12 - 276.00 92.00

0.036 45 90 12 - 256.00 85.33

0.036 45 90 12 - 256.00 85.33

0.036 45 90 12 - 256.00 85.33

0.005 6 90 12 - 170.00 56.67

0.004 6 90 12 - 286.00 95.33

0.095 105 85 12 - 248.50 82.83

1.000 20 85 12 - 261.00 87.00

1.200 6 80 12 - 276.00 92.00

0.024 12 80 12 - 160.00 53.33

0.120 120 80 12 - 164.00 54.67

0.030 15 80 12 - 256.00 85.33

0.056 28 80 12 - 174.67 58.22

0.075 25 90 12 - 166.00 55.33

2.400 30 90 12 - 266.00 88.67

1.920 24 90 12 - 186.00 62.00

0.048 24 90 12 - 186.00 62.00

0.200 8 90 12 - 966.00 322.00

0.175 7 85 12 - 301.00 100.33

0.020 8 85 12 - 241.00 80.33
 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12
- - - - - - -

- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
10.546 92.93

2
1

95.93
apaian SKP
 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12
apaian SKP
(Sangat Baik)

,.20
Pejabat Penilai

Isi nama pejabat penilai

NIP. isi nip pejabat penilai
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS SEI. AYAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama dr. Angga Sari Pujiastuti
b. NIP. 197803302014102001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata muda Tk.I / III b
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Pertama
e. Unit Organisasi Puskesmas Sukamara
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Isi nama pejabat penilai
b. NIP. isi nip pejabat penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT isi pangkat pjbt penilai
d. Jabatan Pekerjaan isi jabatan pjbt penilai
e. Unit Organisasi isi nama unit kerja
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Dominika, S.Sos
b. NIP. isi nip atasan pejabat penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina, IV/a
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sekadau
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 95.93 X 60% 57.56
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 86
2. Integritas 88
3. Komitmen 80
4. Disiplin 80
5. Kerjasama 81
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 415
8. Nilai Rata-rata 83.00
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 X 40% 33.20
90.76
NILAI PRESTASI KERJA
(Sangat Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Isi nama pejabat penilai

10 DITERIMA TANGGAL, NIP. isi nip pejabat penilai
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

dr. Angga Sari Pujiastut Atasan Pejabat Penilai,
NIP. 197803302014102001

Dominika, S.Sos
NIP. isi nip atasan pejabat penilai
ANGKA KREDIT MINIMAL UNTUK KENAIKAN PANGKAT JABATAN DOKTER

UNSUR UNSUR
GOLONG UTAMA
NO JABATAN (80 PENUNJANG JUMLAH
AN %) (20%)

I DOKTER PERTAMA III/b 120 30 150

III/c 160 40 200

II DOKTER MUDA
III/d 240 60 300

IV/a 320 80 400

III DOKTER MADYA IV/b 440 110 550

IV/c 560 140 700

IV/d 680 170 850

IV DOKTER UTAMA
IV/e 734 316 1,050
 DATA DOKTER
( Isikan data dokter pada tabel di bawah ini )
NO NAMA NIP
1 dr. Angga Sari Pujiastuti 197803302014102001
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 PANGKAT / GOLONGAN JABATAN
Penata muda Tk.I / III b Dokter Pertama
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN DOKTER PERTAMA
NAMA / NIP : dr. Angga Sari Pujiastut / 197803302014102001
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata muda Tk.I / III b BULAN : Oktober 2014

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
Melakukkan pelayanan medik umum
1 rawat jalan tngkat pertama
Melakukan pelayanan spesialistk rawat
2 jalan tngkat pertama

3 Melakukan tndakan khusus dokter umum

tngkat sederhana
Melakukan tndakan spesialistk tngkat
4 sederhana
Melakukan tndakan darurat medik / P3K
5 tngkat sederhana
Melakukan pemulihan mental tngkat
6 sederhana
Melakukan pemulihan fisik tngkat
7 sederhana
Melakukan pemulihan fisik kompleks
8 tngkat I
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi

10
dan balita

11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

12 Melakukan pelayanan KB

13 Melakukan pelayanan imunisasi

14 Melakukan pelayanan gizi

Melakukan pengamatan epidemiologi

15 penyakit ; mengumpulkan data

16 Melakukan penyuluhan Medik

Membuat catatan medik pasien rawat

17 inap

Membuat catatan medik pasien rawat

18 jalan

Melayani atau menerima konsultasi dari

19 dalam
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
20 Menguji kesehatan individu

Melakukan Visum et Repertum Tingkat

21 Sederhana

22 Melakukan tugas jaga di tempat / RS

23 Melakukan tugas jaga sepi pasien

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam

24 bidang kesehatan sederhana

Membantu dalam kegiatan kesehatan

25 (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga)

26 Mengamat penyakit/wabah di lapangan

27 Supervisi bidang kesehatan

28

29

30

31

32
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58 3