FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Al Manaf 1 Nama dr. Risyanto
2 NIP 19740421 200604 1 008 2 NIP 19830623 201001 1 022
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK I / III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III.c
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan DOKTER MUDA
5 Unit Kerja PUSKESMAS DONORJO 5 Unit Kerja PUSKESMAS DONOROJO
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN SATUAN AK TARGET
HASIL KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Pendidikan da Pelatihan Fungsional di bid Kesehatan dan memperoleh STTPL 30-80 jam 1 1 1 kegiatan 100 12
2 Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat I 0.022 5.28 2400 kegiatan 100 12
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0.3 0.6 20 kegiatan 100 12
4 Melakukan tindakan darurat medik /P3K tingkat sederhana 0.07 0.84 120 kegiatan 100 12
5 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0.03 0.72 240 kegiatan 100 12
6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.04 1.02 255 kegiatan 100 12
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 0.2 125 kegiatan 100 12
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 0.192 120 kegiatan 100 12
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 0.352 220 kegiatan 100 12
10 Melakukan pelayanan kb 0.016 0.352 220 kegiatan 100 12
11 Melakukan pelayanan gizi 0.018 0.0648 36 kegiatan 100 12
12 Melakukan penyuluhan medik 0.4 4.8 12 kegiatan 100 12
13 Membuat catatan medik pasien Rawat Inap 0.04 0.96 240 kegiatan 100 12
14 Membuat catatan medik pasien Rawat Jalan 0.02 4.8 2400 kegiatan 100 12
15 Melayani/menerima konsultasi dari dalam 0.05 1.25 250 kegiatan 100 12
16 Menguji kesehatan individu 0.05 0.75 150 kegiatan 100 12
17 Menjadi tim penguji kesehatan 0.05 0.15 30 kegiatan 100 12
18 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.05 0.02 4 kegiatan 100 12
19 Melakukan Tugas jaga panggilan /on call 0.012 0.144 12 kegiatan 100 12
20 Melakukan Tugas jaga rawat inap di tempat(8jam) 0.16 0 0 kegiatan 100 12
 21 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.03 0.06 2 kegiatan 100 12
22 Melakukan kegiatan penanggulangn bencana alam/wabah di lapangan 0.5 0.5 1 kegiatan 100 12
23 Melakukan supervisi bidang kesehatan 0.025 0.15 6 kegiatan 100 12
24 Menjjadi anggota tim penanggulan penyakit/wabah tertentu (ketua) 0.5 0.5 1 kegiatan 100 12
25 Mengikuti seminar/lokakarya(peserta) 1 5 5 kegiatan 100 12
26 Menjadi anggota organisasi profesi dokter(anggota) 0.75 0.75 1 kegiatan 100 12

30.4548

Jepara, 1 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. AL MANAF dr. RISYANTO

NIP 19740421 200604 1 008 NIP 19830623 201001 1 022

Catatan :

agi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama NUR SAHID, SKM,MMKes 1 Nama dr. YULIA UTAMI ANGGARANI
2 NIP 19690413 199403 1 007 2 NIP 19910721 201902 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK I / III.b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS NALUMSARI 4 Jabatan DOKTER AHLI PERTAMA
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS NALUMSARI 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS NALUMSARI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0001 0.1 1000 pasien 100 10 bulan
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0.0001 0.02 200 kegiatan 100 10 bulan
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang 0.0001 0.005 50 kegiatan 100 10 bulan
4 Melakukan tindakan darurat medik /P3K tingkat sederhana 0.0001 0.01 100 kegiatan 100 10 bulan
5 Melakukan kunjungan ( visite) pada pasien rawat inap 0.0001 0.04 400 kegiatan 100 10 bulan
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.0001 0.025 250 kegiatan 100 10 bulan
7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.0001 0.015 150 kegiatan 100 10 bulan
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0001 0.025 250 kegiatan 100 10 bulan
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0001 0.01 100 kegiatan 100 10 bulan
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0001 0.01 100 kegiatan 100 10 bulan
11 Melakukan pelayanan gizi 0.0001 0.012 120 kegiatan 100 10 bulan
12 Melakukan penyuluhan medik 0.0001 0.0003 3 kegiatan 100 10 bulan
13 Membuat catatan medik pasien Rawat Inap 0.0001 0.04 400 kegiatan 100 10 bulan
14 Membuat catatan medik pasien Rawat Jalan 0.0001 0.1 1000 kegiatan 100 10 bulan
15 Melayani/menerima konsultasi dari dalam 0.0001 0.01 100 kegiatan 100 10 bulan
16 Menguji kesehatan individu 0.0001 0.02 200 kegiatan 100 10 bulan
17 Menjadi tim penguji kesehatan 0.0001 0.02 200 kegiatan 100 10 bulan
18 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.0001 0.001 10 kegiatan 100 10 bulan
19 Melakukan Tugas jaga panggilan /on call 0.0001 0.005 50 kegiatan 100 10 bulan
20 Melakukan tugas jaga ditempat/RS 0.0001 0.01 100 kegiatan 100 10 bulan
21 Melakukan tugas jaga sepi pasien 0.0001 0.005 50 kegiatan 100 10 bulan
22 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.0001 0.0004 4 kegiatan 100 10 bulan
23 Melakukan kegiatan penanggulangn bencana alam/wabah di lapangan 0.0001 0.0001 1 kegiatan 100 10 bulan
24 Menjjadi anggota tim penanggulan penyakit/wabah tertentu 0.0001 0.0001 1 kegiatan 100 10 bulan
25 Mengikuti seminar/lokakarya(peserta) 0.0001 0.0002 2 kegiatan 100 10 bulan
26 Menjadi anggota organisasi profesi dokter(anggota) 0.75 0.75 1 kegiatan 100 10 bulan
TOTAL 0.9841

Jepara, 1 Maret 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 NUR SAHID, SKM,MMKes dr. YULIA UTAMI ANGGARANI
NIP. 19690413 199403 1 007 NIP. 19910721 201902 2 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASA
PEGAWAI NEGERI S
Jangka Waktu Penilaian 1 Maret s.d. 31 Desember 2019
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output

1 2 3 4
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 1 1000
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 1 200
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang 1 50
4 Melakukan tindakan darurat medik /P3K tingkat sederhana 1 100
5 Melakukan kunjungan ( visite) pada pasien rawat inap 1 400
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 1 250
7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 1 150
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 250
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1 100
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1 100
11 Melakukan pelayanan gizi 1 120
12 Melakukan penyuluhan medik 1 3
13 Membuat catatan medik pasien Rawat Inap 1 400
14 Membuat catatan medik pasien Rawat Jalan 1 1000
15 Melayani/menerima konsultasi dari dalam 1 100
16 Menguji kesehatan individu 1 200
17 Menjadi tim penguji kesehatan 1 200
18 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 1 10
19 Melakukan Tugas jaga panggilan /on call 1 50
20 Melakukan tugas jaga ditempat/RS 1 100
21 Melakukan tugas jaga sepi pasien 1 50
22 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 1 4
23 Melakukan kegiatan penanggulangn bencana alam/wabah di lapangan 1 1
24 Menjjadi anggota tim penanggulan penyakit/wabah tertentu 1 1
25 Mengikuti seminar/lokakarya(peserta) 1 2
26 Menjadi anggota organisasi profesi dokter(anggota) 1 1
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:
Sebagai .............................
1 Sebagai .............................
Sebagai .............................
(kreatifitas)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI

Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN

Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
pasien 100 10 bulan 0 1 1120 kegiatan 85 0 bulan - 197.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 210 kegiatan 80 12 bulan - 241.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 35 kegiatan 85 12 bulan - 211.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 100 kegiatan 90 12 bulan - 246.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 540 kegiatan 85 12 bulan - 276.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 230 kegiatan 80 12 bulan - 228.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 130 kegiatan 85 12 bulan - 227.67
kegiatan 100 10 bulan 0 1 230 kegiatan 85 12 bulan - 233.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 95 kegiatan 80 12 bulan - 231.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 100 kegiatan 80 12 bulan - 236.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 95 kegiatan 85 12 bulan - 220.17
kegiatan 100 10 bulan 0 1 3 kegiatan 85 12 bulan - 241.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 540 kegiatan 85 12 bulan - 276.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 1120 kegiatan 85 12 bulan - 253.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 110 kegiatan 85 12 bulan - 251.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 220 kegiatan 85 12 bulan - 251.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 180 kegiatan 80 12 bulan - 226.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 4 kegiatan 80 12 bulan - 176.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 45 kegiatan 80 12 bulan - 226.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 80 kegiatan 80 12 bulan - 216.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 45 kegiatan 80 12 bulan - 226.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 5 pasien 85 12 bulan - 266.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 1 kegiatan 75 12 bulan - 231.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 1 kegiatan 75 12 bulan - 231.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 2 kegiatan 80 12 bulan - 236.00
kegiatan 100 10 bulan 0 1 1 kegiatan 80 12 bulan - 236.00

Nilai Capaian SKP

Jepara, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

NUR SAHID, SKM,MMKes

Pembina
NIP. 19690413 199403 1 007
 NILAI
CAPAIAN
SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas
14
65.67 1 65.66666667 100 #DIV/0! 112 85
80.33 1 80.33333333 -20 #DIV/0! 105 80
70.33 1 70.33333333 -20 #DIV/0! 70 85
82.00 1 82 -20 #DIV/0! 100 90
92.00 1 92 -20 #DIV/0! 135 85
76.00 1 76 -20 #DIV/0! 92 80
75.89 1 75.88888889 -20 #DIV/0! 86.6666667 85
77.67 1 77.66666667 -20 #DIV/0! 92 85
77.00 1 77 -20 #DIV/0! 95 80
78.67 1 78.66666667 -20 #DIV/0! 100 80
73.39 1 73.38888889 -20 #DIV/0! 79.1666667 85
80.33 1 80.33333333 -20 #DIV/0! 100 85
92.00 1 92 -20 #DIV/0! 135 85
84.33 1 84.33333333 -20 #DIV/0! 112 85
83.67 1 83.66666667 -20 #DIV/0! 110 85
83.67 1 83.66666667 -20 #DIV/0! 110 85
75.33 1 75.33333333 -20 #DIV/0! 90 80
58.67 1 58.66666667 -20 #DIV/0! 40 80
75.33 1 75.33333333 -20 #DIV/0! 90 80
72.00 1 72 -20 #DIV/0! 80 80
75.33 1 75.33333333 -20 #DIV/0! 90 80
88.67 1 88.66666667 -20 #DIV/0! 125 85
77.00 1 77 -20 #DIV/0! 100 75
77.00 1 77 -20 #DIV/0! 100 75
78.67 1 78.66666667 -20 #DIV/0! 100 80
78.67 1 78.66666667 -20 #DIV/0! 100 80

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
0 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

0
228

78.06 26
(Baik)

esember 2018
t Penilai,

SKM,MMKes
mbina
3 199403 1 007
waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 197

56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 241
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 211
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 246
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 276
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 228
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 227.6666667
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 233
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 231
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 236
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 220.1666667
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 241
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 276
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 253
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 251
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 251
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 226
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 176
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 226
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 216
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 226
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 266
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 231
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 231
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 236
56 #DIV/0! 56 120 #DIV/0! #DIV/0! 236
 100.0000 #DIV/0! 373 197 373
-20.0000 #DIV/0! 241 241 241
-20.0000 #DIV/0! 211 211 211
-20.0000 #DIV/0! 246 246 246
-20.0000 #DIV/0! 276 276 276
-20.0000 #DIV/0! 228 228 228
-20.0000 #DIV/0! 227.6666667 227.66667 227.6666667
-20.0000 #DIV/0! 233 233 233
-20.0000 #DIV/0! 231 231 231
-20.0000 #DIV/0! 236 236 236
-20.0000 #DIV/0! 220.1666667 220.16667 220.1666667
-20.0000 #DIV/0! 241 241 241
-20.0000 #DIV/0! 276 276 276
-20.0000 #DIV/0! 253 253 253
-20.0000 #DIV/0! 251 251 251
-20.0000 #DIV/0! 251 251 251
-20.0000 #DIV/0! 226 226 226
-20.0000 #DIV/0! 176 176 176
-20.0000 #DIV/0! 226 226 226
-20.0000 #DIV/0! 216 216 216
-20.0000 #DIV/0! 226 226 226
-20.0000 #DIV/0! 266 266 266
-20.0000 #DIV/0! 231 231 231
-20.0000 #DIV/0! 231 231 231
-20.0000 #DIV/0! 236 236 236
-20.0000 #DIV/0! 236 236 236

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)/ Nilai Prestasi

78.06 x 60% 46.84
Akademik *)

1. Orientasi Pelayanan 89 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 411

8. Nilai rata – rata 82.20 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 82.20 x 40% 32.88

79.72

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, …………………….

PEJABAT PENILAI

NUR SAHID, SKM,MMKes

NIP. 19690413 199403 1 007

10. DITERIMA TANGGAL, ……………………..

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. YULIA UTAMI ANGGARANI

NIP. 19910721 201902 2 006

11. DITERIMA TANGGAL,………………….

ATASAN PEJABAT PENILAI

MUDRIKATUN, S.SiT,SKM,MM.Kes,MH
NIP. 19690610 199003 2 010
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 1 MARET s/d 31 DESEMBER 2019

1. YANG DINILAI

a. N a m a dr. YULIA UTAMI ANGGARANI

b. N I P 19910721 201902 2 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK I / III.b

d. Jabatan/Pekerjaan DOKTER AHLI PERTAMA

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS NALUMSARI

2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a NUR SAHID, SKM,MMKes

b. N I P 19690413 199403 1 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA (IV/a)

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS NALUMSARI

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS NALUMSARI

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a MUDRIKATUN, S.SiT,SKM,MM.Kes,MH

b. N I P 19690610 199003 2 010

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA Tk.i / IV.b

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. JEPARA

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA