FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. H. M. QOMARUDDIN.,M.Kes 1 Nama dr. HANI AGUSTINA
2 NIP 197102062002121004 2 NIP 198908152020122003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina /IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNS. III B
4 Jabatan Kepala puskesmas Pajar Bulan 4 Jabatan Fungsional Umum - Calon Dokter
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pajar bulan 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pajar bulan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama :
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.016 2.386 1491 Pasien 100 12 bln
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.03 1.749 583 Pasien 100 12 bln
3 Melakukan tindakan khusus tindak sederhana oleh dokter umum 0.05 0.600 120 Pasien 100 12 bln
4 Melakukan tindakan khusus tindak sedang oleh dokter umum 0.1 1.470 147 Pasien 100 12 bln
5 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.05 1.250 250 Pasien 100 12 bln
6 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 0.1 1.700 170 Pasien 100 12 bln
7 Melakukan tindakan darurat medik / pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana 0.04 0.500 125 Pasien 100 12 bln
8 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.014 0.253 181 Pasien 100 12 bln
10 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.02 0.400 200 Pasien 100 12 bln
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.008 1.680 210 Laporan 100 12 bln
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.008 1.280 160 Laporan 100 12 bln
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.008 0.140 175 Pasien 100 12 bln
14 Melakukan pelayanan keluarga berencana (KB) 0.008 0.112 140 Pasien 100 12 bln
15 Melakukan pelayanan imunisasi 0.006 0.084 140 Pasien 100 12 bln
16 Melakukan pelayanan gizi 0.009 0.140 155 Pasien 100 12 bln
17 Melakukan penyuluhan medik 0.2 3.200 160 Pasien 100 12 bln
18 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau dalam 0.02 0.454 227 Pasien 100 12 bln
19 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.03 0.171 57 Pasien 100 12 bln
Unsur Penunjang:
20 Menjadi anggota Profes Dokter tingkat Kabupaten 0.75 0.75 1 Tahun 100 12 bln

27.319

Lahat, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H. M. QOMARUDDIN.,M.Kes dr. HANI AGUSTINA

197102062002121004 198908152020122003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama :

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat 1491 12

pertama 2.386
745 Pasien 100 6 bln 0 1.162 726 Pasien 98.97 6 bln 272.42 90.807
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 583 12
1.749
291 Pasien 100 6 bln 0 0.813 271 Pasien 98.97 6 bln 268.10 89.366
3 Melakukan tindakan khusus tindak sederhana oleh dokter 120 12
umum 0.600
60 Pasien 100 6 bln 0 0.285 57 Pasien 98.97 6 bln 269.97 89.990
4 Melakukan tindakan khusus tindak sedang oleh dokter umum 147 12
1.470
73 Pasien 100 6 bln 0 0.690 69 Pasien 98.97 6 bln 269.49 89.830
5 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 250 12
1.250
125 Pasien 100 6 bln 0 0.580 116 Pasien 98.97 6 bln 267.77 89.257
6 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 170 12
1.700
85 Pasien 100 6 bln 0 0.820 82 Pasien 98.97 6 bln 271.44 90.480
7 Melakukan tindakan darurat medik / pertolongan pertama 125 12
pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana 0.500
62 Pasien 100 6 bln 0 0.240 60 Pasien 98.97 6 bln 271.74 90.581
8 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 181 12
0.253
90 Pasien 100 6 bln 0 0.116 83 Pasien 98.76 6 bln 266.98 88.994
10 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 200 12
0.400
100 Pasien 100 6 bln 0 0.188 94 Pasien 98.79 6 bln 268.79 89.597
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 210 12
1.680
105 Laporan 100 6 bln 0 0.776 97 Laporan 96.56 6 bln 264.94 88.314
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 160 12
1.280
80 Laporan 100 6 bln 0 0.624 78 Laporan 100 6 bln 273.50 91.167
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 175 12
0.140
87 Pasien 100 6 bln 0 0.066 83 Pasien 100 6 bln 271.40 90.467
14 Melakukan pelayanan keluarga berencana (KB) 140 12
0.112
70 Pasien 100 6 bln 0 0.053 66 Pasien 100 6 bln 270.29 90.095
15 Melakukan pelayanan imunisasi 140 12
0.084
70 Pasien 100 6 bln 0 0.396 66 Pasien 100 6 bln 270.29 90.095
16 Melakukan pelayanan gizi 155 12
0.140
77 Pasien 100 6 bln 0 0.666 74 Pasien 100 6 bln 272.10 90.701
17 Melakukan penyuluhan medik 160 12
3.200
80 Pasien 100 6 bln 0 15.200 76 Pasien 100 6 bln 271.00 90.333
18 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau dalam 227 12
0.454
113 Pasien 100 6 bln 0 2.200 110 Pasien 100 6 bln 273.35 91.115
19 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 57 12
0.171
28 Pasien 100 6 bln 0 0.750 25 Pasien 100 6 bln 265.29 88.429
 Unsur Penunjang
20 Menjadi anggota Profes Dokter tingkat Kabupaten 1 12
0.750
0.5 Tahun 100 6 bln 0 0.375 0.5 Tahun 100 6 bln 276.00 92.000
18.319 26.000 1711.618
85.581
Nilai Capaian SKP (Baik)

Lahat, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. H. M. QOMARUDDIN.,M.Kes
197102062002121004
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.581 x 60% 51.35

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 84 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 410

8. Nilai rata – rata 82.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40% 32.80

84.15

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
dapat dipertimbangkan untuk kenaikan pangkat/jabatan untuk periode berikutnya

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KAB. LAHAT JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS JARAI BULAN : Januari s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a dr. HANI AGUSTINA

b.      N I P 198908152020122003
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT CPNS. III B

d.      Jabatan/Pekerjaan Fungsional Umum - Calon Dokter

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Pajar bulan

dr. H. M. QOMARUDDIN.,M.Kes
197102062002121004 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. H. M. QOMARUDDIN.,M.Kes

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 197102062002121004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina /IV.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala puskesmas Pajar Bulan

dr. HANI AGUSTINA
198908152020122003 e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Pajar bulan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a JANUARSYAH.,SH.,MM

b.      N I P 196401011992031011

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA UTAMA MADYA / IV.D

JANUARSYAH.,SH.,MM
196401011992031011 d.      Jabatan/Pekerjaan SEKRETARIS KABUPATEN LAHAT

e.      Unit Organisasi PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

 Persen Waktu
Target Realisasi 2 Result Realisasi 2 Result
1 0 100 0 100
2 1 50 0 100
3 2 33.333333 1 66.666667
4 3 25 2 50
5 4 20 3 40
6 5 16.666667 4 33.333333
7 6 14.285714 5 28.571429
8 7 12.5 6 25
9 8 11.111111 7 22.222222
10 9 10 8 20
11 10 9.0909091 9 18.181818
12 11 8.3333333 10 16.666667

#NAME? 1
#NAME? 2
92.222222 3
#NAME? 4
94 5
#NAME? 6
92.380952 7
97.5 8
95.402299 9
94.285714 10
89.285714
100
#DIV/0!
#DIV/0!

2014 2015

1 2 1 2 3
1 2 3 5 2 2 4
2 2 3 5 2 2 4
3 2 3 5 2 2 4
4 2 3 5 2 2 4
5 6 2 8 1 2 3
6 8 6 14 6 6 12
7 4 9 13 8 9 17
8 8 5 13 5 4 9
9 9 9 18 8 9 17
10 9 10 19 7 8 15
160 226 386
209 252 461
215 264 479
204 258 462
226 263 489
22 51 73
147 162 309
19 20 39
90 121 211
209 252 461