Pagar Alam,

2023
Kepada
Hal : Permohonan Surat Izin Yth Walikota Pagar Alam
.
Praktek Dokter (SIPD) c.q DISPMPTSPTK Kota Pagar
Alam
di -
Pagar Alam

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Lulusan :

Nomor STR :

Tempat Praktek :

Alamat Rumah :

Hari/ Jam Kerja : Setiap Hari

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter
( SIPD ) pada UPTD Puskesmas Bumi Agung sesuai keputusan Mentri Kesehatan RI No:
2052 / MENKES / PER / X / 2011. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan
:

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk

2. Foto Copy Surat Tugas
3. Foto Copy Ijazah Kedokteran
4. Foto Copy STR Yang Masih Berlaku
5. Surat Rekomendasi Dari Organisasi Profesi IDI
6. Pas Foto Ukuran 3x4cm (2 Lembar)
7. Surat Persetujuan Dari Atasan Langsung Bagi Dokter Yang Bekerja Pada Instansi /
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah
8. Foto Copy NIB, SIUP, dan IMB
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Yang Memohon