FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I DATA PENGAWAS

a. Nama/Tim Pengawas : MARIANITA

b. Jabatan : Panwaslu Desa Karang Jawa Muka

c. Alamat/Domisili : Desa Karang Jawa Muka

II KEGIATAN
PENGAWASAN

a. Tahapan yang : Pemutahiran dan Penyusunan Daftar Pemilih subtahapan

diawasi pembentukan dan masa kerja PPDP
b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung b. Tidak Langsung (analisis,
investigasi)
c. Pihak yang diawasi : Panitia Pemungutan Suara Desa Karang Jawa Muka

d. : Hari : Rabu - Senin

Tanggal : 24 - 29
Bulan : Juni
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 10.00 wita
Tempat : Desa Karang Jawa Muka
III URAIAN HASIL PENGAWASAN :
Pada tanggal 24 Juni 2020 pada pukul 10.00 wita bertempat di desa Karang Jawa Muka,
PPS telah mengumumkan di papan pengumuman di kantor sekretariat PPS. Tanggal 28
Juni 2020 PPS juga telah memastikan kelengkapan berkas calon PPDP seperti fotocopy
KTP calon, surat keterangan sehat dari RS dan puskesmas, surat pernyataan dalam 1 file
serta surat pernyataan bebas narkotika. Dan pada tanggal 29 Juni 2020 pengawas desa
turut serta memverifikasi terhadap persyaratan calon PPDP berdasarkan usia dan
independensi calon, semuanya dilakukan sesuai dengan ketetapan yang berlaku

IV DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada b. Tidak

ada

V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

a. Tempat Kejadian : …………………………..………………
b. Waktu Kejadian : …………………………..………………
c. Nama Pelaku : …………………………..………………
d. Status Pelaku : …………………………..………………

VI URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN DAN KETENTUAN DALAM

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN:
………………………………..…………………………………………………………
VII SAKSI-SAKSI
a. Nama Pertama : ...................................................................
b. Nama Kedua : ……………………………………………

VIIIIII B U K T I P E N D U K U N G
a. …………………………….…………………………….………………
b. …………………………….…………………………….………………

Karang Jawa Muka, 29 Juni 2020

Pengawas,

(MARIANITA)
FOTO-FOTO HASIL PENGAWASAN