BAWASLU

BADANPENGAWAS PEMILIHAN UMUM

PANWAS KECAMATAN BUNUT
Alamat : JalanLintas Bono, KelurahanPangkalanBunut, KecamatanBunut Kabupaten Pelalawan kodepos: 28383

FORMULIR MODEL-A

I DATAPENGAWAS

a. Nama/Tim Pengawas :ZULHENDRI

b. Tim Pengawas :a.KPU :..............................................

b.PPK :..............................................

c.Panwascam :..............................................
c. Jabatan :PENGAWAS KELURAHAN DESA ( PKD )

d. Alamat/Domisili :PANGKALAN BUNUT

II KEGIATAN PENGAWASAN
a. Tahapan yang diawasi :Pengawasan kampanye tim pasangan calon
Adi sekemi dan bapak m rais dikelurahan
pangkalan bunut pada pemilihan bupati dan
wakil bupati pelalawan tahun 2020.
b. Bentuk Pengawasan :LANGSUNG

c. Pihak yang diawasi :TIM KAMPANYE PASLON BAPAK ADI SEKEMI DAN
M RAIS

Hari : sabtu
Tanggal : 31
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2020
 Waktu/Jam 09 00–14 .00 WIB
Tempat: BAPAK ZUL EVENDI DIKELURAHAN
PANGKALAN BUNUT

III URAIAN HASIL PENGAWASAN

Pelaksanaan pengawasan langsung pada kegiatan kampanye
pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Pelalawan yaitu Bpk
Adi sekemi dan bapak m rais. Dilaksanakan pada hari seni
tanggal 26 oktober 2020 pukul09 00 WIB s/d 14 00 WIB. Selama
pelaksanaan kampanye peserta yang hadir sebanyak 41 . Masker
41 buah.bendera 25 buah.tas suvenir kampanye 41 buah. Cuci
tangan dan sabun 2 buah.roda empat 5 buah. Roda dua 35 buah.
Spanduk 3 buah. dengan penanggung jawab atau ketua tim bapak
Zakri..nama juru kampanye. Bapak m rais..bapak
baharudin..bapak agustiar. Bapak darmawan. Bapak
maspar.tersebut berjalan dengan lancar kondusif dan tidak ada
kendala serta kegiatan kampanye tersebut melaksanakan
protokol kesehatan dari pemerintah.

IV DUGAAN PELANGGARAN : a.Ada b.Tidak ada

V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat Kejadian :…………………………………………………………………………………….
b. Waktu Kejadian :…………………………………………………………………………………….
c. Nama Pelaku :…………………………………………………………………………………….
d. Status Pelaku :…………………………………………………………………………………….

VI URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN DAN KETENTUAN DALAM

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN :
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

VII SAKSI-SAKSI
a. Nama Pertama :…………………………………………………………………………………….
b. Nama Kedua :…………………………………………………………………………………….

VIII BUKTI PENDUKUNG

a. ………………………………………………………………………………………………………………………..

b. ………………………………………………………………………………………………………………………..

Pangkalan Bunut 01 oktober 2020

Pengawas

( ZULHENDRI )