Anda di halaman 1dari 3

Jln. Rantau Limau Manis RT. 10, Desa Rantau Limau Manis Kec.

Tabir Ilir; 37353;

Tlp/Hp : 0822 8210 7720;


Email : panwascamtabirilir@gmail.com

FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU


NOMOR : /LHP/PM.02.00/02/2023

I. Data Pengawasan

a. Yang diawasi : Pemungutan dan Perhitungan Suara TPS


05 Desa Rantau Limau Manis, Kec. Tabir
Ilir pada pemilu tahun 2024
b. Nama PelaksanaTugas Pengawasan : Hari Topan
c. Jabatan : PTPS 05
d. Nomor Surat Perintah Tugas :-
e. Alamat : Desa Rantau Limau Manis

II. Kegiatan Pengawasan:


1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan KPPS Desa Rantau Limau
Manis melaksanakan proses pemungutan
dan penghitungan suara sesuai dengan
ketentuan dan perundang-undangan.
c. Sasaran : KPPS TPS 05 Rantau Limau Manis
d. Waktu dan Tempat : Pukul 07.00 Wib.Desa Rantau Limau Manis

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Rabu, Tanggal 14 Februari 2024. Saya Pengawas TPS 05 Desa Rantau
Limau Manis Kecamatan Tabir Ilir. Mengawasi jalannya pungut hitung suara di TPS 05,
mulai dari pengiriman logistik dari desa sampai ke TPS 05, pemungutan suara mulai dari
jam 07.00 s/d jam 13.00 siang. Dan dilaksankan nya perhitungan suara mulai dari jam
13.30. 14 Februari 2024 sampai jam. 23.21. 15 Februari 2024 serta melakukan
pengawasan perekapan hingga selesai mendapatkan c- hasil salianan dari KPPS jam
08.17 Kamis, 15 Februari 2024.

Dokumentasi Pengawasan

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-
2. Saksi –saksi
a. Nama :-
Alamat :-
b. Nama :-
Alamat :-
3. Alat Bukti:
-
4. Barang Bukti:
-
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
-
6. Fakta dan Keterangan:
-
7. Analisa
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-

2. Objek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : -
b. Identitas objek Sengketa : -
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -
d. Kerugian langsung : -

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:


-

Rantau Limau Manis, 14 Februari 2024


Pengawas

Hari Topan
DOKUMENTASI

Anda mungkin juga menyukai