FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PENDIRIAN TPS

NOMOR:004/LHP/PM.01.02/JI.14.05.2006.08/11/02/2024

I. Data Pengawasan

a. Tahapan Yang diawasi : PENGAWASAN PENDIRIAN PS

b. Nama Pelaksana Tugas : FERA SAFITRI
c. Jabatan : PTPS TPS 08
d. No Surat Perintah Tugas : -
e. Alamat : Dusun Banjar patoman RT O5 RW 03
Amadanom Kec.Dampit
II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : PENGAWASAN LANGSUNG

b. Tujuan : MEMASTIKAN PENDIRIAN TPS 08 SESUAI PERATURAN
YANG BERLAKU
c. Sasaran : TPS 08
d. Waktu dan Tempat : 13 FEBRUARI 2024 TPS 08 Desa Amadanom
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:
Pada hari Selasa Tanggal 13 Februari 2024 berdasarkan Intruksi Panwaslu Kec.
Dampit dan PKD Amadanom, saya selaku pengawas TPS 08 Desa Amadanom melakukan
pengawasan pendirian tempat pemungutan suara di TPS 08 , Pengawasan ini bertujuan untuk
memastikan berdirinya tempat pemungutan suara sesuai dengan peraturan yang berlaku,
Lokasi TPS tidak bertangga, berpasir ,berumput tebal, dan tidak bertingkat. Pada TPS 08
Terdapat pintu masuk dan keluar secara terpisah . Pembuatan Tempat Pemungutn Suara
telah selesai seblum pukul 21.00. (Dokumen Terlampir)

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-Saksi
 a. Nama :
b. Alamat :
a. Nama :
b. Alamat :
3. Alat Bukti :

4. Barang Bukti :

5. Uraian Singkat Dugaan :

Pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan :

7. Analisa :

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian Langsung :

Amadanom, 11 Februari 2024

PTPS TPS 08

FERA SAFITRI
DOKUMENTASI