Anda di halaman 1dari 3

Form BOS 02A

[KOP MADRASAH]

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


Nama Madrasah : ..........................................................
NSM : ..........................................................
Alamat Madrasah : .............................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : ..........................................................
Kabupaten/Kota : ..........................................................
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:


Jenjang Kelas Jenis
Jumlah Usia
1 2 3 4 5 6 Kelamin
Siswa
L P L P L P L P L P L P L P <7 7-12 12>

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai Rp6.000

............................................
[KOP MADRASAH] Form BOS 02B

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH TSANAWIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


Nama Madrasah : ..........................................................
NSM : ..........................................................
Alamat Madrasah : .............................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : ..........................................................
Kabupaten/Kota : ..........................................................
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:


Jenjang Kelas Jenis
Jumlah Usia
7 8 9 Kelamin
Siswa
L P L P L P L P <13 13-15 15>

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai Rp6.000

............................................
[KOP MADRASAH] Form BOS 02C

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH ALIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


Nama Madrasah : ..........................................................
NSM : ..........................................................
Alamat Madrasah : .............................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : ..........................................................
Kabupaten/Kota : ..........................................................
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:


Jenjang Kelas Jenis
Jumlah Usia
10 11 12 Kelamin
Siswa
L P L P L P L P <16 16-18 18>

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai Rp6.000

............................................

Anda mungkin juga menyukai