Form BOS 02A

[KOP MADRASAH]

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah : ..........................................................
NSM : ..........................................................
Alamat Madrasah : .............................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : ..........................................................
Kabupaten/Kota : ..........................................................
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jenjang Kelas Jenis
Jumlah Usia
1 2 3 4 5 6 Kelamin
Siswa
L P L P L P L P L P L P L P <7 7-12 12>

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai Rp6.000

............................................
 PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA DAN ROMBEL MTS AZIZIYYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Laili Syahrida, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah : Mts Aziziyyah Ciledug
NSM : 121236710065
Alamat Madrasah : Jl Raden Fatah, Gg Masjid 2 Rt 002/009
Semester/Tahun Pelajaran : 2022-2023
Kabupaten/Kota : Ciledug, Kota Tangerang
Provinsi : Banten

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jenjang Kelas
Jumlah Jenis Kelamin
7 8 9
Siswa
L P L P L P L P

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui,
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

Drs. H. Sukardi, M.Pd Hj Laili Syahrida, S.Pd.I

NIP :
 [KOP MADRASAH] Form BOS 02C

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH ALIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah : ..........................................................
NSM : ..........................................................
Alamat Madrasah : .............................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : ..........................................................
Kabupaten/Kota : ..........................................................
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jumla Jenjang Kelas Jenis
Usia
h 10 11 12 Kelamin
Siswa L P L P L P L P <16 16-18 18>

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai Rp6.000

............................................