FORMULIR BOS 02A

Dibuat oleh Madrasah

Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

Dibuat oleh Madrasah

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH
Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah :
Semester/T. Pelajaran :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jenjang Kelas Jumlah

Usia
1 2 3 4 5 6 Jenis Kelamin
Jumlah
=7-
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr <7 > 12
12

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Kepala Madrasah

Materai
6000
 FORMULIR BOS-2B

Dibuat oleh Madrasah

Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH TSANAWIYAH

Dibuat Oleh Madrasah
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota
Nama :
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah :
Semester/T. Pelajaran :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jenjang Kelas Jumlah Usia (tahun)

Jenis
Jumlah 7 8 9
Kelamin
Siswa
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 13 =13-15 > 15

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Kepala Madrasah

Materai
6000
 FORMULIR BOS-2C

Dibuat oleh Madrasah

Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

tau Kab/Kota
PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH ALIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah :
Semester/T. Pelajaran :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

memiliki jumlah siswa/santri sebabagi berikut:

Jenjang Kelas Jumlah

Jenis Usia (tahun)
Jumlah 10 11 12
Kelamin
Siswa
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 15 =15-17 > 17

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Kepala Madrasah

Materai
6000