Formulir BOS-02 B

Dibuat oleh Madrasah dikirim ke PPK

Provinsi atau Kab/ Kota

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH TSANAWIYAH

TAHUN ANGGARAN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Halimatusadiah, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Madrasah : MTS Kasratussaadah

NSM : 121212050105
Alamat Madrasah/PPs : dusun Payakatip desa Pekubuan Kec. Tanjung Pura
Semester/T. Pelajaran : Ganjil / 2016/ 2017
Kabupaten/Kota : Langkat
Provinsi : Sumatera Utara
Memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jenjang Kelas Usia

Jenis Kelamin
Jumlah Siswa 7 8 9
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr <13 Th 13-15 Th >15 Th
163 46 22 32 23 21 19 99 64 76 86 1

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai
6000

HALIMATUSADIAH, S.Pd.I