Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR BOS 03

Dibuat oleh Madrasah dan


Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab./Kota

DAFTAR SISWA YANG DIBEBASKAN DARI SEGALA JENIS PUNGUTAN


Nama Madrasah :
Status Madrasah : Swasta
Alamat Madrasah :
Kecamatan :
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur

Rata-rata Iuran Siswa Tiap Bulan :


Rata-rata Nilai UN/UAS :
Jumlah Siswa : ............... (P) ............... (L)

No Nama Siswa Kelas Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Orang Tua NIK Siswa
1
2
3
4
dst...
Total

Mengetahui : Sumenep, 8 Agustus 2018


Pengawas Madrasah RA/MI-MTs/MA Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah
Kecamatan ............................

........................................................ ........................................................ ........................................................

Anda mungkin juga menyukai