DAFTAR SISWA YANG DIBEBASKAN DARI SEGALA JENIS PUNGUTAN FORMULIR BOS -09

Nama Madrasah : Dibuat oleh Kepala Madrasah

Status Madrasah : Negeri / Swasta Dikirim ke PPK
Alamat Madrasah :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Rata-rata Iuran Siswa Tiap Bulan:

Rata-rata Nilai UN/UAS :
Jumlah Siswa :………………(P)…………….(L)

No Nama Siswa Kelas Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Orang Tua

Total

…………………………tanggal………
Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

………………………………….. …………………………………………..
NIP. NIP.