FORMULIR BOS 02A

Dibuat oleh Madrasah

Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah :
Semester/T. Pelajaran :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jenjang Kelas Jumlah

Jenis Usia
Juml 1 2 3 4 5 6
Kelamin
ah
L P L P L P L L L < =7- >
Siswa Pr Pr Pr Lk Pr
k r k r k r k k k 7 12 12

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai
6000