KOP MADRASAH

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA

MADRASAH TSANAWIYAH

Nama Madrasah : MTs Shohibul Muslimin

NSM : 121236040204
Alamat Madrasah : Jl.KH Abdul Kabier Blok Masjid
Jalan : Jl.KH Abdul Kabier Blok Masjid
Kampung : Tunjung Masjid
Desa : Tunjung Teja
Kecamatan : Tunjung Teja
Semester /Tahun Ajaran : 1 (Satu)/ T.A. 2020-2021
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Nomor Rekening : 4843-01-037965-53-2
Nama Pada Rekening : MTs Shohibul Muslimin
Nama Bendahara BOS : Hartati, S.Pd

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mochammad Adun, M.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah Tsanawiyah (MTs) Shohibul Muslimin
Nomor Tlp : 08561004700

Menyatakan sesungguhnya jumlah siswa pada madrasah saya sebagai berikut :

Jenjang kelas
Jumlah Siswa
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
Keseluruhan
L P L P L P
44 35 16 14 …… ……
109
siswa sisw siswa sisw siswa siswa
siswa
a a

Jumlah Rombel Jenjang Usia

Usia<=1 Usia>=1
Kela Kela Kela Usia 14
3 5
s1 s2 s3
L P L P L P
2 1 … 44 35 16 14 … …

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Serang, Juli 2020

Mengetahui, Kepala Madrasah
Pengawas Wilayah
Materai
Rp. 6000

Rahmat, S.Pd., M.Pd. Mochammad Adun, M.Pd.

NIP.197904132005011004