Nomor : 064 / MTs.

SM/C/VII/2020 Serang, Juli 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Up. Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Pendis Kemenag Kab. Serang

Di –
Serang

Dengan hormat

Dalam rangka membantu penyelenggaraan operasional pendidikan pada Madrasah Tsnawiyah

(MTs) Shohibul Muslimin, dengan hormat kami sampaikan permohonan alokasi dan pencairan dana
BOS Madrasah Tahun Anggaran 2020 sebesar Rp. 49.050.000 (Empat Puluh Sembilan Juta Lima
Puluh Ribu Rupiah) untuk sejumlah 109 Siswa
Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Pencairan Dana.
2. Daftar Siswa yang dibebaskan dari segala jenis pungutan (bila ada)
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
4. Pernyataan tentang jumlah peserta siswa RA/MI/MTs/MA
5. Surat Pernyataan Kebenaran Data Nomor Rekening Bank dan dilampiri Photo copy buku
Rekening Aktif
6. Surat Perjanjian Kerjasama yang sudah ditandatangani PPK dan Kepala Madrasah
7. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTJB)
8. Rencana Kegiatan Anggaran Madrasah (RKAM)
9. Kuitansi/Bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Kepala Madrasah
Besar harapan kami agar Dana Bantuan Operasional untuk Madrasah kami dapat diproses
pencairannya. Atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Kepala,

Mochammad Adun, M.Pd