Mempawah, 03 Agustus 2020

Nomor : 007/KKMPONTREN-ALQ/VIII/2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Pengantar
Pencairan Dana Termin 1

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Mempawah
Di
Mempawah

Berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Direktorat Kesehatan

Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.03/5/2223/2020
yang menetapkan Pondok Pesantren Al-Qomar sebagai salah satu Pondok Pesantren
penerima bantuan Program Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Pondok Pesantren
Tahun 2020, dan telah disetujuinya permohonan pencairan dana termin 1 oleh Pejabat
Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Kesehatan Lingkungan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Sehubungan dengan hal tersebut, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Pengantar pencairan dana termin I sebesar
70 % dari nilai bantuan sebesar Rp. 75.000.000 (tujuh puluh lima juta rupiah) dengan
rincian sebagai berikut:
Nilai Bantuan Rp. 75.000.000
Nilai Pembayaran termin I (70%) Rp 52.500.000

Bersama dengan ini kami Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pondok Pesantren Al-Qomar.

Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua KKM_32 Al Qomar

RIDO’I, S.E.
:
1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat Pontren (KKM Pontren)
3. Rencana Kerja Masyarakat Pontren (RKM Pontren)
4. Fotocopy rekening KKM Pontren
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank

Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua KKM_32 Al Qomar

RIDO’I, S.E.