LAMPIRAN 1 FORMAT

STANDAR
IZIN USAHA SIMPAN PINJAM
1. FORMAT SURAT PERNYATAAN PENGURUS DAN PENGAWAS

Kepada
Yth. Menteri, Gubernur, atau Bupati/Wali Kota

Merujuk Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Nomor 8 Tahun 2023 tentang Usaha Simpan
Pinjam oleh Koperasi, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin usaha
KSP/KSPPS dan USP/USPPS Koperasi:

Nama Koperasi : KSPPS BMT AL MARZUQIYYAH

No. Badan Hukum : 315/BH/DK.110.13/XII/2007
Nomor Induk Koperasi : 3211060010020
Alamat : Jalan Samoja – Girimukti KM 0,5 Dusun Jamban
Rt 3 Rw 02 Desa Girimukti Kecamatan
Sumedang Utara Kabuapten Sumedang
Kota/Provinsi : Jawa Barat
No. Telepon/Fax : 087822821073
Email : bmtyalmateller@gmail.com

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami sampaikan sebagai berikut:
1) Data daftar riwayat hidup Pengurus dan Pengawas Koperasi meliputi:
a. Tidak tercatat dalam daftar kredit macet di sektor jasa keuangan;
b. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana di bidang usaha jasa keuangan
dan/atau perekonomian berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap; dan
c. Tidak pernah dinyatakan pailit atau menyebabkan suatu badan usaha dinyatakan pailit
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dalam waktu 5
(lima) tahun terakhir.
2) Surat keterangan lulus uji kelayakan dan kepatutan untuk Pengurus dan Pengawas yang
dikeluarkan oleh Menteri, Gubernur, atau Bupati/Wali Kota sesuai dengan kewenangannya.
3) Surat pernyataan bermeterai yang ditandatangani oleh pengurus yang berisi komitmen dalam hal
terdapat kelebihan dana maka hanya dapat menempatkannya dalam bentuk:
a. Giro, deposito berjangka, tabungan, sertifikat deposito pada bank dan lembaga keuangan
lainnya;
b. Simpanan dan Simpanan Berjangka pada KSP/KSPPS dan lembaga keuanganlainnya;
c. Pembelian instrument saham dan obligasi di pasar modal; dan
d. Pengembangan dana tabungan melalui sarana investasi lainnya berupa:
1) Investasi langsung, dalam bentuk penyertaan modal dan pemberian pinjaman kepada
koperasi lain melalui kerjasama antar-koperasi; dan
2) Pembiayaan sindikasi untuk suatu proyek jangka pendek dengan risiko rendah dan
memiliki pendapatan yang tinggi atau moderat.
4) Surat pernyataan mengenai informasi Penerima Manfaat (Beneficial Owner) di Koperasi yang
ditandatangani oleh Pengurus.
Demikian permohonan kami dan atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

Sumedang, 24 Januari 2024

H. Luki Lukman Hakim, S.Hi

2. BUKTI SETOR MODAL USAHA AWAL UNTUK KSP/KSPPS DISERTAI BUKTI SETORAN
MODAL MASING-MASING ANGGOTA
3. BUKTI SETOR MODAL TETAP UNTUK USP/USPPS
4. RENCANA KERJA SELAMA 3 TAHUN

A. Visi Organisasi : “ Meningkatkan Kualitas Ibadah dan Membangun

Kesejahteraan Bersama dalam Menggapai Ridlo Alloh SWT ”

B. Misi Organisasi :
1) Menerapkan Prinsif – Prinsif Syariah dalam kegiatan ekonomi, perbankan, memberdayakan
masyarakat kecil / lemah beserta pengusaha Mikro.
2) Memberdayakan potensi Angkatan kerja di wilayah Kabuapten Sumedang yang belum
terserap.
3) Menggali potensi daya alam yang ada di wilayah Kabupaten Sumedang.
4) Membina kepedulian Agnia Kepada Dhuafa secara terpola dan berkesinambungan.
5) Meningkatkan status social Mustahik ( Fakir Miskin ) menjadi Mudzaki.

C. Program/Kegiatan
Tahun Tahun Tahun
No Program/Kegiatan Sasaran Ke-1 Ke-2 Ke-3

1. Mini Market Modern Pondok Pesantren dan

Sekolah V V V

2. Bioplok Ikan Nila Pondok Pesantren dan V V V

Anggota Umum
3 Minyak Goreng Pondok Pesantren dan V V V
Anggota Umum

D. Rencana Permodalan
URAIAN Nominal (Rp.)
No. Tahun Ke-1 Tahun Ke-2 Tahun Ke-3
1. Modal Sendiri : 1.218.575.550,00 1.827.863.325,00 2.741.794.987,50
a. Simpanan Pokok 43.491.000,00 65.236.500,00 97.854.750,00
b. Simpanan Wajib 55.429.500,00 83.144.250,00 124.716.375,00
c. Hibah 106.056.000,00 159.084.000,00 238.626.000,00
d. Dana Cadangan 122.377.500,00 183.566.250,00 275.349.375,00
2. Modal Pinjaman :
a. Anggota 43.491.000,00 65.236.500,00 97.854.750,00
b. Calon Anggota 1.545.929.550,00 2.318.894.325,00 3.478.341.487,50
c. Koperasi Lain/Anggotanya
d. Lembaga Keuangan
1) Bank Umum (Konven/Syariah
) *)
2) BPR (Konven/Syariah ) *)
3) Non Bank (Konven/Syariah )

e. Penerbitan Obligasi
f. Surat Utang Lainnya
g. Sumber lain yang sah
1. Pinjaman Perorangan
/Lembaga
3. Modal Penyertaan 1.154.980.500,00 1.732.470.750,00 2.598.706.125,00
1. Modal Koperasi (SIMWAKU ) 1.119.655.500,00 1.679.483.250,00 2.519.224.875,00
2. Dana Abadi Ummat 35.325.000,00 52.987.500,00 79.481.250,00

*) Bank Konven dan BPR untuk KSP | Bank Syariah dan BPRS untuk KSPPS
 E. Rencana Kegiatan Usaha

No. Uraian Nominal

(Rp.)
Tahun Ke-1 Tahun Ke-2 Tahun Ke-3
1. Penghimpunan Dana 1.545.929.550,00 2.318.894.325,00 3.478.341.487,50
Syariah
1) Wadiah Yad Amanah
SIUMAT 1.159.379.048,88 1.739.068.573,32 2.608.602.859,98
SIFAJAR 31.987.500,00 47.981.250,00 71.971.875,00
SIQURBAAN 12.201.216,33 18.301.824,50 27.452.736,74
SITASYA 21.724.309,94 32.586.464,90 48.879.697,35
SIMABRUR 3.145.009,16 4.717.513,73 7.076.270,60
b. Simpanan Berjangka 341.250.000,00 511.875.000,00 767.812.500,00
Syariah
1) Mudharabah/Musyarakah
Muthlaqah
Mudlorobah 3 Bulan 28.500.000,00 42.750.000,00 64.125.000,00
Mudlorobah 6 Bulan 15.000.000,00 22.500.000,00 33.750.000,00
Mudlorobah 12Bulan 297.750.000,00 446.625.000,00 669.937.500,00
2) Mudharabah/Musyarakah
Muqayyadah
Deposito Hadiah Langsung 100.000.000,00 200.000.000,00 300.000.000,00
No. Uraian Nominal
(Rp.)
Tahun Ke-1 Tahun Ke-2 Tahun Ke-3
2. Penyaluran Dana 950.000.000,00 1.400.000.000,00 1.800.000.000,00
a. Pinjaman
Syariah
Pembiayaan Mudharabah 150.000.000,00 250.000.000,00 400.000.000,00
Pembiayaan Musyarakah 500.000.00,00 700.000.000,00 800.000.000,00
Pembiayaan Ijarah Multi Jasa 300.000.000,00 450.000.000,00 600.000.000,00
Pembiayan murabahah
3. Pendapatan * 21.000.000,00 30.000.000,00 38.000.000,00
1) Jasa Pinjaman/Operasional 19.000.000,00 28.000.000,00 36.000.000,00
2) Operasional Lainnya 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00
3) dst .............................
4. Biaya * 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00
1) Beban Organisasi 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00
2) Beban Administrasi/umum
3) Beban Perkoperasian
 F. Rencana Bidang Organisasi dan Sumber Daya Manusia
1. Bidang Organisasi
a. Susunan Organisasi dan Tugas Pokok dan Fungsi

Dewan Pengawas
Pengurus Pengawas Syariah *
 Melakukan Kontrol /  Melakukan  Melakukan
Pengawaan secara Pengawasan Pengawasan terhadap
keseluruhan atas aktivitas terhadap keseluruhan aspek
lembaga dalam rangka keseluruhan aspek organisasi dan usaha
menjaga kekayaan KSPPS organisasi dan KSPPS BMT
BMT Al Marzuqiyyah dan usaha KSPPS BMT Almarzuqiyyah
memberikan arahan dalam Almarzuqiyyah sehingga benar –
upaya lebing sehingga benar – benar sesuai denga
mengembangkan dan benar sesuai denga Prinsif Syariat Islam
meningkatkan kualitas Prinsif Syariat Islam
KSPPS BMT Al
Marzuqiyyah.
 Bertanggung jawab atas  Memastikan Produk  Memastikan Produk
aktivitas BMT dan dan jasa KSPPS dan jasa KSPPS BMT
melaporkan perkembangan BMT Al Al Marzuqiyyah Sesuai
BMT kepada seluruh Marzuqiyyah dengan Syariat
anggota melalui RAT Sesuai dengan
Syariat
 Terseleksinya calon  Memastikan Tata  Memastikan Tata
karyawan sesuai dengan Laksanan Laksanan managemen
formasi yang di butuhkan managemen dan dan pelayanan sesuai
dan mengeluarkan surat pelayanan sesuai dengan Syariah
keputusan pengangkatan dengan Syariah
dan pemberhentian
karyawan.
 Terkendalinya aktivitas  Terselenggaranya  Terselenggaranya
Simpan Pinjan di BMT pembinaan anggota pembinaan anggota
 Terjaganya Kondusifitas yang dapat yang dapat
Karyawan mencerahkan dan mencerahkan dan
 Terbunkanya hubungan membangun membangun
Tugas dan Fungsi

Kerjasama dengan pihak kesadaran kesadaran Bersama

luar untuk engembngkan Bersama sehingga sehingga anggota siap
lembaga anggota siap dan dan konsisten
konsisten bermuamalah secara
bermuamalah islam melaluai wadah
secara islam KSPPS BMT Al
melaluai wadah Marzuqiyyah
KSPPS BMT Al
Marzuqiyyah
 Meningkatkan Kualitas SDM  Membantu  Membantu
pengelola BMT terlaksananya terlaksananya
Pendidikan anggota Pendidikan anggota
yang dapat yang dapat
neningkatkan neningkatkan kualitas
kualitas Aqidah, Aqidah, Syariah dan
Syariah dan Ahlaq Ahlaq Anggota.
Anggota.
*) Izin Usaha Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah
 b. Uraian Tugas, wewenang dan tanggung jawab
Jabatan Tugas Wewenang
 Pengurus  Melakukan Kontrol / Pengawaan  Menyetujui /
secara keseluruhan atas aktivitas menolak pengajuan
lembaga dalam rangka menjaga pengeluaran biaya
kekayaan KSPPS BMT Al denga alasan –
Marzuqiyyah dan memberikan alasan yang dapat
arahan dalam upaya lebing diterima
mengembangkan dan  Menyetujui /
meningkatkan kualitas KSPPS Menolak pengajuan
BMT Al Marzuqiyyah. pembiayaan hasil
 Bertanggung jawab atas aktivitas rapat komite apabila
BMT dan melaporkan dianggap dapat
perkembangan BMT kepada merugikan Lembaga
seluruh anggota melalui RAT  Menyetujui /
 Terseleksinya calon karyawan Menolak pengajuan
sesuai dengan formasi yang di pembelian Aktiva
butuhkan dan mengeluarkan surat tetap
keputusan pengangkatan dan  Menyetujui /
pemberhentian karyawan. Menolak
 Terkendalinya aktivitas Simpan PENCAIRAN
Pinjan di BMT Droping pembiayaan
 Terjaganya Kondusifitas Karyawan sesuai dengan
bataan wewenang
 Terbunkanya hubungan
 Menyetujia /
Kerjasama dengan pihak luar
Menolak
untuk engembngkan lembaga
Penggunaan
keuangan yang
diajukan yang tidak
melalui prosedur
 Memberikan teguran
dan sangsi atas
pelanggaran yang
dilakukan
managemen
pengelola
 Melakukan penilaian
dan evaluasi atas
prestasi karyawan
 Memberikan
keputusan Rotasi
atau Mutasi bahkan
PHK bagi Semua
karyawan
 Pengawas  Melakukan Pengawasan terhadap  Meneliti Barang,
keseluruhan aspek organisasi dan catatan , berkas
usaha KSPPS BMT Almarzuqiyyah bukti – bukti dan
sehingga benar – benar sesuai dokumen lainnya
denga Prinsif Syariat Islam yang ada pada
 Memastikan Produk dan jasa KSPPS BMT Al
KSPPS BMT Al Marzuqiyyah Marzuqiyyah
Sesuai dengan Syariat  Mendapatkan
 Memastikan Tata Laksanan keterangan yang
Tanggung jawab
 Melakukan Kontrol /
Pengawaan secara
keseluruhan atas
aktivitas lembaga
dalam rangka
menjaga kekayaan
KSPPS BMT Al
Marzuqiyyah dan
memberikan arahan
dalam upaya lebing
mengembangkan
dan meningkatkan
kualitas KSPPS BMT
Al Marzuqiyyah.
 Bertanggung jawab
atas aktivitas BMT
dan melaporkan
perkembangan BMT
kepada seluruh
anggota melalui RAT
 Terseleksinya calon
karyawan sesuai
dengan formasi yang
di butuhkan dan
mengeluarkan surat
keputusan
pengangkatan dan
pemberhentian
karyawan.
 Terkendalinya
aktivitas Simpan
Pinjan di BMT
 Terjaganya
Kondusifitas
Karyawan
 Terbunkanya
hubungan Kerjasama
dengan pihak luar
untuk engembngkan
lembaga
 Meningkatkan
Kualitas SDM
pengelola BMT

 Memastikan Produk
atau Jasa KSPPS
BMT Al Marzuqiyyah
sesuai dengan
Syariah
 Memastikan Tata
Laksanan
managemen dan
pelayanan sesuai
 managemen dan pelayanan sesuai diperlukan bak dari dengan Syariah
dengan Syariah pengurus ,  Terselenggaranya
 Terselenggaranya pembinaan manajemen atau pembinaan anggota
anggota yang dapat mencerahkan staf dan anggota yang dapat
dan membangun kesadaran  Memberikan koreksi, mencerahkan dan
Bersama sehingga anggota siap saran dan membangun
dan konsisten bermuamalah peringatan kepada kesadaran Bersama
secara islam melaluai wadah pengurus dan sehingga anggota
KSPPS BMT Al Marzuqiyyah manajemen KSPPS siap dan konsisten
 Membantu terlaksananya BMT Al Marzuqiyyah bermuamalah secara
Pendidikan anggota yang dapat  Menggunkan islam melaluai
neningkatkan kualitas Aqidah, Fasilitas yang wadah KSPPS BMT
Syariah dan Ahlaq Anggota. tersedia untuk Al Marzuqiyyah
kelancaran  Membantu
pelaksanaan terlaksananya
tugasnya atas Pendidikan anggota
persetujuan yang dapat
pengurus neningkatkan
 Melaporkan kepada kualitas Aqidah,
Pihak DSN dan phak Syariah dan Ahlaq
berwenang lainyya Anggota.
tentang keadaan
kesyariatan KSPPS
BMT Al Mrzuqiyyah.

c. Rencana Pengembangan Organisasi

Rencana Rencana
Kantor Jumlah Jumlah Pembukaan Pengadaan
Kantor Karyawan Kantor Karyawan
(Unit) (3 Tahun (3 Tahun kedepan)
kedepan)
I II III I II III
Kantor Pusat 1 4 - - - 2 2 2
Kantor Cabang 0 0 0 0 0 0 0 0
Kantor Cabang 0 0 0 0 0 0 0 0
Pembantu
Kantor Kas 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 1 4 0 0 0 2 2 2

d. Rencana Pengembangan SDM

1. Pengurus dan pengawas
2. Pengelola
3. Anggota
 Jabatan*) Tersertifikasi
Hanya di isi jabatan yang adal di Nama Pengelola Kompetensi
koperasi
Level 7

 Ketua H. Luki Lukman Hakim, S.Hi Belum

 Sekretaris Dadang Lesmana Sudah
Rully Nurlaily, S,Hut Sudah
 Bendahara
H. Kurnia Trisna Somantri, S.T, Belum
 Dewan pengawas
M.Kom Belum
 Anggota Dewi sinta Rahayu, S.Pdi Belum
 Dewan Pengawas Syariah Maman, S.Pdi

 Manager Dadang Lesmana Sudah

 AO/FO & Analis Pembiayaan Ilham Taupik Hidayatulloh Sudah
Sara Akbar Sudah
 AO/FO & Baitul Maal
Rifa Nurhayati Belum
 CS/Teller & Akunting

Outcome (yang akan

Output (yang sudah diikuti) diikuti dalam
No Program/Kegiatan
3 tahun terakhir)
Pendidikan Pelatihan Analist Pembiayaan GAKOSYAH Meningkatnya Kualitas
1. Perkoperasian JABAR karyawan dalam
P3W KOPERASI JABAR menganalisa resiko BMT
2. Sertifikasi Kompetensi LSP DEKOPIN Meningkatnya Keilmuan dan
wawasan tentang
perkoprasian dan memiliki
rasa Percaya Diri dalam
Pengelolaan BMT
3. Pemagangan PBMT Indonesia Menambah pengalaman
kerja dan meningkatkan
wawasan dan kemampuan
Karyawan.

1) Program/Kegiatan Pendidikan Perkoperasian bagi Anggota

No Program/Kegiatan Output Outcame

1. 1. Pendidikan Kader akan menghasilkan staf pendidikan dan
Koperasi I (Tingkat baru kopma. Biasanya pelatihan koperasi
Dasar) pada dikmen peserta dibagi menjadi 3 yaitu
2. Pendidikan Kader dibatasi karena akan Pendidikan Dasar
Koperasi II (tingkat kembali diseleksi untuk (Diksar), Pendidikan
Lanjut) menuju Dikjut. Dikjut Menengah (Dikmen),
3. Pelatihan Persiapan akan mengenalkan dan Pendidikan
Rapat Anggota (RAT) koperasi secara utuh dan Lanjutan (Dikjut).
4. Pelatihan Manajemen mempersiapkan anggota Diksar merupakan
Keuangan untuk masuk ke dalam pendidikan dan
5. Pelatihan Manajemen kepengurusan. pelatihan yang
Usaha Koperasi diadakan guna
6. Pelatihan Manajemen pengenalan secara
Perkreditan umum dan
7. Pelatihan Akuntansi pengenalan materi
Koperasi dasar perkoperasian
8. Pelatihan serta beberapa
 Pemeriksaan (Audit) pelatihan softskill
Koperasi
9. Pelatihan Manajemen
Perkantoran
10. Pelatihan Manajemen
Koperasi
11. Pelatihan Tenaga
untuk pelatihan (TOT)
12. Lokakarya
kepemimpinan
koperasi

2) Program/Kegiatan Pembinaan dan Pendampingan Calon Anggota

menjadi Anggota

No Program/Kegiatan Output Outcame

1.  pengertian koperasi Menghasilkan Anggota  Calon
menurut UU No.25 yang memahami tentang Anggota
Tahun 1992, hak dan kejaibannya di Menjadi
 tujuan yang hendak lembaga Koperasi dan Anggota
dicapai oleh menumbuhkan rasa Koperasi
koperasi, memiliki yang tinggi sesuai  Anggota
 fungsi dan peran dengan Prinsif memiliki
koperasi, prinsip Perkoprasian. keinginan
koperasi yang untuk
berlaku di Indonesia memajukan
 sumber permodalan lembaga dan
koperasi mendukung
 terkait dengan hak dan semua
kewajiban anggota, program
pengurus, serta lembaga
pengawas, koperasi
 partisipasi anggota, 
 Kelengkapan
organisasi koperasi,
 Sisa Hasil Usaha
(SHU).
5. LAMPIRKAN ADMINISTRASI DAN PEMBUKUAN SIMPAN PINJAM

No. Administrasi dan Pembukaan Usaha Simpan Pinjam Kelengkapan*

1 Buku Daftar Pengurus

2 Buku Daftar Pengawas

3 Buku Daftar Anggota

4 Buku Daftar Simpanan Anggota

5 Buku Daftar Pinjaman Anggota

6 Formulir Permohonan Menjadi Anggota

7 Formulir Permohonan pengunduran diri sebagai anggota

8 Formulir Tabungan dan simpanan berjangka

9 Formulir Administrasi pinjaman yang diberikan

10 Formulir Administrasi hutang yang diterima

11 Formulir Administrasi modal sendiri

12 Formulir perjanjian pinjaman

*) Beri Tanda Ceklis (V) jika ada

Buku Daftar Pengurus Buku Daftar Pengawas

Buku Daftar Anggota Buku Daftar Simpanan Anggota

Buku Daftar Pinjaman Anggota Formulir Permohonan Menjadi Anggota

Formulir Tabungan simpanan berjangka

Formulir Administrasi hutang yang diterima Formulir Administrasi pinjaman
yang diberikan

Formulir Administrasi modal sendiri

Formulir perjanjian pinjaman
6. DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN SURAT PERNYATAAN PENGURUS DAN PENGAWAS
a. DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENGURUS DAN PENGAWAS
Pengurus/Pengawas *)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tanggal Lahir/Usia
4. Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Telepon/HP/Whatsapp
8. Status Perkawinan
9. Nama Istri
10. Riwayat Pendidikan
11. Pengalaman Pekerjaan
12. Pendidikan dan Pelatihan
13. Sertifikasi Kompetensi
: H Luki Lukman Hakim, S.Hi
: Laki – Laki
: Sumedang, 11 Agustus 1981 / 43 Tahun
: Ketua
: Islam
: Dusun Jamban Rt 03 Rw 02 Desa Girimukti
Kecamatan Sumedang Utara Kabupaten Suedang
: 082117260220
: sudah kawin
: Hj. Ulfah Sayyidatul Aminah, S.Ei*)
: SD : Sukamaju Tahun 1990 s/d 1995
SMP : Kojengkang Tahun 1995 s/d 1997
SMA : Cipasung Tahun 1997 s/d 2000
S1 : IAIN Sunan Gunungjati Bandung Tahun 2000 s/d 2004
: a. PDAM Kabuapten Sumedang
b. Manager BMT AL MARZUQIYYAH
c. Ketua Yayasan Al Marzuqiyyah
d. Pengajar di Ponpes Dan Mts Al Marzuqiyyah
: a. Jurnalistik
b. Perkoprasian
c. Managemen BMT
: a. Dewan Pengawas Syariah ( DSN-MUI )

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan memperoleh persetujuan izin pembukaan kantor cabang Koperasi, sebagaimana
dimaksud Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Nomor 08 tahun 2023 tentang Usaha Simpan
Pinjam Oleh Koperasi.
Sumedang, 23 Januari 2024
Yang membuat pernyataan

(H. Luki Lukman Hakim, S.Hi)

*) coret yang tidak diperlukan
 Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Dadang Lesmana

2. Jenis Kelamin : Laki – Laki
3. Tempat Tanggal Lahir/Usia : Sumedang, 07 Desember 1990 / 33 Tahun
4. Jabatan : Sekretaris
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dusun Jamban Rt 03 Rw 02 Desa Girimukti
Kecamatan Sumedang Utara Kabupaten Suedang
7. Telepon/HP/Whatsapp : 085317163099
8. Status Perkawinan : sudah kawin*)
Nama Istri : Jojoh Juita*)
9. Riwayat Pendidikan : SD : Padasuka 1 Sumedang Tahun 1998 s/d 2003
SMP : Negeri 3 Sumedang Tahun 2003 s/d 2006
SMA : PKBM Nusa Indah Sumedang Tahun 2009 s/d 2014

10. Pengalaman Pekerjaan : a. Ketua Yayasan Rhaudataul Fauzan As- Shomaiyyah

11. Pendidikan dan Pelatihan
12. Sertifikasi Kompetensi
b. Wakil Ketua GP Ansor Kabupaten Sumedang
c. Wakil Komandan BRIGADE MASJID Kabuapten Sumedang
d. Ketua DPK BKPRMI Kecamatan Sumedang Utara
e. Sekretaris MUI Desa Girimukti
f. Kepala dan Pengajar TPA Rudahatul Fauzan
g. Manager KSPPS BMT Al Marzuqiyyah
: a. Perkoprasian
b. Managemen BMT
c. Analist Pembiayaan
d. LAZ MKU PBMT Jawa Barat
e. JIBAS
: a. LSP DEKOPIN ( Uji Kopetensi Manager )
b. GAKOPSYAH Jawa Barat ( Analist Pembiayaan )

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan memperoleh persetujuan izin pembukaan kantor cabang Koperasi, sebagaimana
dimaksud Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Nomor 08 tahun 2023 tentang Usaha Simpan
Pinjam Oleh Koperasi.
Sumedang, 24 Januari 2024.
Yang membuat pernyataan

( Dadang Lesmana)
*) coret yang tidak diperlukan
 Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Rully Nurlaily, S.Hut

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir/Usia : Bandung, 03 Juli 1975 / 48 Tahun
4. Jabatan : Bendahara
5. Agama : Islam
6. Alamat : Perum D’Braga Residence Blok D No 9 Rt 006 / 003
Desa Sukamanah Kecamatan Cipedes KotaTasikmalaya
7. Telepon/HP/Whatsapp : 0822-9701-1147
8. Status Perkawinan : sudah kawin*)
Nama Suami : H. Kurnia Trina Somantri, S.T, M.Kom *)
9. Riwayat Pendidikan : SD : SDN Neglasari Tomo 1982 -1988
SMP : MTsN Sumedang 1988 - 1991
SMA : SMAN 2 Sumedang 1991- 1994
S1 : UNWIM 1994 - 1999

10. Pengalaman Pekerjaan : a. Bendahara Yayasan Al Marzuqiyyah

11. Pendidikan dan Pelatihan
12. Sertifikasi Kompetensi
b. Manager KSPPS BMT Al Marzuqiyyah
c. Pengajar di Mts Al Marzuqiyyah
: a. Perkoprasian
b. Managemen BMT
: a. LSP DEKOPIN ( Uji Kopetensi Manager )

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan memperoleh persetujuan izin pembukaan kantor cabang Koperasi, sebagaimana
dimaksud Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Nomor 08 tahun 2023 tentang Usaha Simpan
Pinjam Oleh Koperasi.
Sumedang, 24 Januari 2024.
Yang membuat pernyataan

( Rully Nurlaily, S.Hut)

*) coret yang tidak diperlukan
 Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : H. Kurnia Trisna Somantri, S.T, M.Kom

2. Jenis Kelamin : Laki – Laki
3. Tempat Tanggal Lahir/Usia : Ciamis, 07 April 1976 / 47 Tahun
4. Jabatan : Ketua Pengawas
5. Agama : Islam
6. Alamat : Perum D’Braga Residence Blok D No 9 Rt 006 / 003
Desa Sukamanah Kecamatan Cipedes KotaTasikmalaya
7. Telepon/HP/Whatsapp : 0815-6202-997
8. Status Perkawinan : sudah kawin*)
Nama Istri : Rully Nurlaily, S.Hut *)
9. Riwayat Pendidikan : SD : SDN 3 Parigi Pangandaran 1982-1988
SMP : SMPN 1 Parigi Pangandaran 1988-1991
SMA : SMAN 2 Sumedang 1991-1994
S1 : ST INTEN Bandung 1995-2000
S2 : IPB Bogor 2008-2010

10. Pengalaman Pekerjaan : a. Dosen 2011 – 2010

b. PNS

11. Pendidikan dan Pelatihan : a. Perkoprasian

b. Managemen BMT
12. Sertifikasi Kompetensi :-

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan memperoleh persetujuan izin pembukaan kantor cabang Koperasi, sebagaimana
dimaksud Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Nomor 08 tahun 2023 tentang Usaha Simpan
Pinjam Oleh Koperasi.
Sumedang, 24 Januari 2024.
Yang membuat pernyataan

( H. Kurnia Trisna Somantri, S.T, M.Kom )

*) coret yang tidak diperlukan
 Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Maman, S.Pdi

2. Jenis Kelamin : Laki – Laki
3. Tempat Tanggal Lahir/Usia : Sumedang, 11 Maret 1986 / 37 Tahun
4. Jabatan : Pengawas Syariah
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dusun Sukasari Rt 01 Rw 02 Desa Cipandanwangi 003
Kecamatan Cisarua Kabupaten Sumedang
7. Telepon/HP/Whatsapp : 0823-3637-5431
8. Status Perkawinan : sudah kawin*)
Nama Istri : Eva Robiatul Hamdiah, S.Pdi *)
9. Riwayat Pendidikan : SD : SDN JAMBU CISARUA 1992-1998
SMP : MTs: AL-HIKMAH CICELOT CISARUA 1998-
2001
SMA : MAN BUNTET PESANTREN CIREBON 2001 2004
S1 : IAIT TRIBAKTI KEDIRI 2010-201

10. Pengalaman Pekerjaan : a. Asatid di Ponpes Al Marzuqiyyah Sumedang

b. Kepata MTs Al Marzuqiyyah Sumedang

11. Pendidikan dan Pelatihan : a. Perkoprasian

b. Managemen BMT
12. Sertifikasi Kompetensi :-

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan memperoleh persetujuan izin pembukaan kantor cabang Koperasi, sebagaimana
dimaksud Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Nomor 08 tahun 2023 tentang Usaha Simpan
Pinjam Oleh Koperasi.
Sumedang, 24 Januari 2024.
Yang membuat pernyataan

( Maman, S.Pdi )
*) coret yang tidak diperlukan
 Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Dewi Sinta Rahayu, S.Pdi

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir/Usia : Sumedang, 19 Maret 1971 / 53 Tahun
4. Jabatan : Anggota Pengawas
5. Agama : Islam
6. Alamat : Perum Dano permai Rt 01 Rw 011 Kelurahan Kota Kaler
Kecamatan Sumedang Utara Kabupaten Sumedang
7. Telepon/HP/Whatsapp : 0812-2479-5774
8. Status Perkawinan : Pernah kawin*)
Nama Suami : -*)
9. Riwayat Pendidikan : SD : SDN Padasuka Bandung 1978-1984
SMP : SMPN Tomo Sumedang 1984-1987
SMA : PGAN Sumedang 1988-1990
S1 : UNINUS Bandung 1991-1995

10. Pengalaman Pekerjaan : a. PNS

11. Pendidikan dan Pelatihan : a. Perkoprasian

b. Managemen BMT
12. Sertifikasi Kompetensi :-

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan memperoleh persetujuan izin pembukaan kantor cabang Koperasi, sebagaimana
dimaksud Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Nomor 08 tahun 2023 tentang Usaha Simpan
Pinjam Oleh Koperasi.
Sumedang, 24 Januari 2024.
Yang membuat pernyataan

( Dewi Sinta Rahayu, S.Pdi )

*) coret yang tidak diperlukan
b. SURAT PERNYATAAN PENGURUS DAN PENGAWAS
Yang bertanda tangan dibawah ini pengurus dan pengawas Koperasi KSPPS BMT AL
MARZUQIYYAH

1. Nama : H. Luki Lukman Hakim, S.Hi

No. KTP : 3211181108810010
Alamat : Dusun Jamban Rt 03 Rw 02 Desa Girimukti
Kecamatan Sumedang Utara Kabupaten Sumedang
Jabatan : Ketua Koperasi
2. Nama : Rully Nurlaily, S.Hut
No. KTP : 321118430775013
Alamat : Perum D’Braga Residence Blok D No 9 Rt 006 / 003
Desa Sukamanah Kecamatan Cipedes KotaTasikmalaya:
Jabatan : Bendahara
3. Nama : Dadang Lesmana
No. KTP : 3211180712900006
Alamat : Dusun Bojongloa Rt 01 Rw 05 Desa Girimukti
Jabatan Kecamatan Sumedang Utara Kabuapaten Sumedang
: Sekretaris
4. Nama : H. Kurnia Trisna Somatri, S.T, M.Kom
No. KTP : 32780440704760015
Alamat : Perum D’Braga Residence Blok D No 9 Rt 006 / 003
Desa Sukamanah Kecamatan Cipedes KotaTasikmalaya
Jabatan : Ketua Pengawas
5. Nama : Maman, S.Pdi
No. KTP : 3211231103860003
Alamat : Dususn Sukasari Rt 01 Rw 02 Desa Cipandanwangi
Kecamatan Cisarua Kabuapten Sumedang
Jabatan : Anggota Pengawas
6. Nama : Dewi Sinta Rahayu, S.Pdi
No. KTP : 3211185903710001
Alamat : Perum Dano Permai Rt 01 Rw 11 Kelurahan Kota Kaler
Kecamatan Sumedang Utara Kabuapaten Sumedang
Jabatan : Anggota Pengawas

Menyatakan bahwa:
a. Tidak tercatat dalam daftar kredit macet di sektor jasa keuangan
b. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana di bidang usaha jasa keuangan
dan/atau perekonomian berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap; dan
c. Tidak pernah dinyatakan pailit atau menyebabKan suatu badan usaha dinyatakan pailit
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dalam
waktu 5 (lima) tahun terakhir
d.
Sumedang, 24 Januari 2024
Yang menyatakan,

Meterai
10.000

(H. Luki Lukman Hakim, S.Hi) (Rully Nurlaily,S. Hut) (Dadang Lesmana )

(H. Kurnia Trisna Somatri, S.T, M.Kom) (Maman, S.Pdi) (Dewi Sinta Rahayu, S.Pdi)
7. SURAT KETERANGAN LULUS UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

8. SURAT PERNYATAAN PENGURUS

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Koperasi KSPPS BMT AL MARZUQIYYAH :

1. Nama : H. Luki Lukman Hakim, S.Hi

No. KTP : 32111811088110010
Alamat : Dusun Jamban Rt 03 Rw 02 Desa Girimukti
Kecamatan Sumedang Utara Kabupaten Sumedang
Jabatan : Ketua Koperasi

2. Nama : Rully Nurlaily, S.Hut

No. KTP : 321118430775013
Alamat : Perum Vitra Graha Resident Block A No 4 Rt 001 / 009
Desa Sukasukur Kecamatan Cisayong Kabupaten Tasikmalaya
Jabatan : Bendahara

3. Nama : Dadang Lesmana

No. KTP : 3211180712900006
Alamat : Dusun Jamban Rt 03 Rw 02 Desa Girimukti
Kecamatan Sumedang Utara Kabupaten Sumedang
Jabatan : Sekretaris

Menyatakan bahwa Pengurus Koperasi berkomitmen dalam hal terdapat kelebihan dana maka
hanya dapat menempatkan dalam bentuk:
a. Giro, deposito berjangka, tabungan, sertifikat deposito pada Bank;
b. Simpanan dan simpanan berjangka pada KSP/KSPPS dan Lembaga Keuangan lainnya;
c. Pembelian instrument saham dan obligasi di pasar modal; dan
d. Pengembangan dana tabungan melalui sarana investasi lainnya berupa:
1) Investasi langsung, dalam bentuk penyertaan modal dan pemberian pinjaman kepada
Koperasi lain melalui kerjasama antar-koperasi;
2) Pembiayaan sindikasi untuk suatu proyek jangka pendek dengan Risiko rendah dan
memiliki pendapatan yang tinggi atau moderat.

Sumedang, 23 Januari 2024

Yang menyatakan,

Meterai

( H. Luki Lukman Hakim, S.Hi (Rully Nurlaily, S.Hut) (Dadang Lesmana)

)
9. SURAT PERNYATAAN BENEFICIAL OWNERSHIP (PEMILIK MANFAAT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

a
1. Nama : H. Luki Lukman Hakim, S.Hi
Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 11 Agustus 1981
Alamat : Dusun Jamban Rt 03 Rw 02 Desa Girimukti
Kecamatan Sumedang Utara Kabupaten
Sumedang
Nomor Identitas (KTP/Paspor) : 3211181108810010.
a
2. Nama : Dadang Lesmana
Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 07 Desember 1990
Alamat : Dusun Bojongloa Rt 01 Rw 05 Desa Girimukti
Kecamatan Sumedang Utara Kabupaten Sumedang
Nomor Identitas : 3211180712900006
a
Yang dalam hal ini masing-masing bertindak dalam kedudukannya selaku Ketua dan Sekretaris
Pengurus, dari dan demikian sah mewakili pengurus, dari dan oleh karena itu untuk dan atas
nama KSPPS BMT AL MARZUQIYYAH berkedudukan di Kabuapten Sumedang dan
berkantor di Jalan Samoja – Girimukti KM 0,5 Dusun Jamban Rt 03 Rw 02 Desa Girimukti
Kecamatan Sumedang Utara Kabupaten Sumedang
a
Sesuai dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2018 tentang
Penerapan Prinsip Nasional Mengenali Pemilik Manfaat dari Koperasi dalam Rangka
Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian uang dan Tindak Pidana
Pendanaan Terorisme, maka dengan ini kami menyatakan bahwa Pemilik manfaat dari
Koperasi adalah anggota yang mewakili:
a
Nama : Ida Parida
Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 03 Mei 1977
Alamat : Dusun Jamban Rt 02 Rw 02 Desa Girimukti
Kecamatan Sumedang Utara Kabupaten Sumedang
.
Nomor Identitas (KTP/Paspor) : 3211180305770017
a
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya, dan
apabila dikemudian hari Pembuat Pernyataan mengingkari isi pernyataan ini, maka Pembuat
pernyataan berani bertanggung jawab sesuai dengan hukum perundang-undangan yang
berlaku.
Sumedang, 23 Januari 2024

Pembuat Pernyataan
KSPPS BMT AL MARZUQIYYAH

Materai
(H. Luki Lukman Hakim, S.Hi) 10.000 (Dadang Lesmana)
Ketua Sekretaris

Mengetahui
PEMILIK MANFAAT

( Ida Parida )
10. PERATURAN TENTANG PRINSIP MENGENALI PENGGUNA JASA
PERATURAN KHUSUS KOPERASI SIMPAN PINJAM DAN PEMBIAYAAN SYARIAH
BMT AL MARZUQIYYAH
NOMOR :003/01.BMT-MZQH/I/2024
TENTANG
PENERAPAN PRINSIP MENGENALI PENGGUNA JASA (PMPJ) BAGI
KOPERASI SIMPAN PINJAM DAN PEMBIAYAAN SYARIAH
BMT AL MARZUQIYYAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KETUA PENGURUS KOPERASI SIMPAN PINJAM DAN PEMBIAYAAN SYARIAH
BMT AL MARZUQIYYAH

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan Peraturan Menteri Koperasi

Mengingat : dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia Nomor
Memperhatika : 6 Tahun 2017 tentang Penerapan Prinsip Mengenali
n : Pengguna Jasa bagi Koperasi yang melakukan kegiatan
Menetapkan Usaha Simpan Pinjam, perlu menetapkan Peraturan
Khusus tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pengguna
Jasa bagi Koperasi Simpan Pinjam Dan Pembiayaan
Syariah ( KSPPS ) BMT Al Marzuqiyyah
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1992 tentang
Perkoperasian (Lembaran Negera Republik
Indonesia Tahun 1992 Nomor 116; Tambahan
Lembaran Negera Republik Indonesia Nomor
13502);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1995
Tentang Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Usaha
Simpan Pinjam oleh Koperasi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 19,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3591);
3. Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan
Menengah RI Nomor 8 Tahun 2023 tentang Usaha
Simpan Pinjam oleh Koperasi.
1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
Koperasi Simpan Pinjam Dan Pembiayaan Syariah
( KSPPS ) BMT Al Marzuqiyyah
2. Hasil keputusan Rapat Anggota Khusus pada hari
Kamis tanggal Sepuluh Bulan Desember Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Tiga Tentang Pedoman
Prinsip Mengenali Pengguna Jasa bagi Koperasi
Simpan Pinjam Pembiayaan Syariah BMT Al
Marzuqiyyah

MEMUTUSKAN
PERATURAN KHUSUS TENTANG PENERAPAN PRINSIP
MENGENALI PENGGUNA JASA BAGI KOPERASI SIMPAN
PINJAM PEMBIAYAAN SYARIAH BMT AL MARZUQIYYAH
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Berdasarkan Pasal 76 angka 1 Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil
dan Menengah Nomor 8 Tahun 2023 tentang Usaha Simpan Pinjam oleh
Koperasi bahwa KSP/KSPPS dan USP/USPPS Koperasi wajib menerapkan
PMPJ.
Sebagai Koperasi Simpan Pinjam juga dapat digunakan oleh para kriminal
sebagai sarana tindak pidana pencucian uang baik secara langsung maupun
tidak langsung. Salah satu upaya untuk mencegah hal tersebut, Koperasi
perlu mengenal pengguna jasa dan kegiatannya dalam memanfaatkan jasa
simpan pinjam yang disediakan oleh koperasi. Hal ini pada gilirannya dapat
membantu Koperasi Simpan Pinjam dalam mengidentifikasikan Transaksi
Keuangan Mencurigakan.
Dalam menerapkan PMPJ sebagaimana dimaksud pada ayat (1), KSP/KSPPS
dan USP/USPPS Koperasi wajib menetapkan kebijakan dan prosedur
dalam mengidentifikasi anggota dan Koperasi lain, menetapkan kebijakan
dan prosedur pemantauan terhadap rekening dan transaksi anggota dan
Koperasi lain dan menetapkan kebijakan dan prosedur manajemen Risiko
yang berkaitan dengan penerapan PMPJ.
Pengurus KSP/KSPPS dan Pengurus Koperasi yang memiliki
USP/USPPS wajib bertanggung jawab atas penerapan dan pengawasan
pelaksanaan PMPJ, Pengurus KSP/ KSPPS dan Pengurus Koperasi
yang memiliki USP/USPPS bertanggung jawab atas pemberian pengetahuan
dan/atau pelatihan bagi Pengelola mengenai penerapan PMPJ,
Pengurus KSP/KSPPS dan Pengurus Koperasi yang memiliki
USP/USPPS bertanggung jawab untuk menangani anggota dan
Koperasi lain yang diestimasikan mempunyai Risiko tinggi dan/ atau
transaksi yang dapat dikategorikan sebagai transaksi keuangan
mencurigakan ( suspicious transactions).
Selanjutnya pada Pasal 78 KSP/KSPPS dan USP/USPPS Koperasi wajib
membentuk unit satuan tugas pengawasan dan pelaporan transaksi
mencurigakan.
 BAB II
MAKSUD, TUJUAN, RUANG LINGKUP, DAN SASARAN
Pasal 2
Maksud dari Peraturan ini untuk memberikan pedoman kepada Pengurus,
Pengawas dan Pengelola untuk menerapkan PMPJ dalam melakukan kegiatan
Usaha Simpan Pinjam.
Pasal 3
Peraturan ini bertujuan untuk mencegah dan melindungi Koperasi Simpan
Pinjam dan Pembiayaan Syariah ( KSPPS ) BMT Al Marzuqiyyah dari upaya
penyembunyian dan penyamaran asal-usul harta kekayaan yang berasal dari
tindak pidana
Pasal 4
Ruang lingkup Peraturan ini meliputi:
a. pengawasan aktif Pengurus dan/atau Pengelola dan Pengawas;
b. kebijakan dan prosedur;
c. pengendalian intern;
d. sistem informasi dan pelaporan; dan
e. sumber daya manusia dan peningkatan kapasitas.
Pasal 5
Sasaran dari Peraturan ini yaitu Anggota Koperasi

BAB III
PELAKSANAAN PENERAPAN PMPJ
Pasal 6
Pelaksanaan Penerapan PMPJ bagi Anggota Koperasi menjadi tanggung jawab
Pengurus berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB V
PENANGGUNG JAWAB PENERAPAN PMPJ
Pasal 7
1. Pengurus bertanggung jawab atas pelaksanaan penerapan PMPJ.
2. Untuk penerapan PMPJ sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
dibentuk unit kerja khusus yang menangani PMPJ.
3. Dalam hal belum dibentuk unit kerja khusus sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), penerapan PMPJ dilaksanakan oleh unit satuan
pengendalian intern.
Pasal 8
Pengurus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 mempunyai tugas paling
sedikit:
1. memelihara pedoman penerapan PMPJ;
2. memastikan bahwa prosedur identifikasi, verifikasi dan pemantauan
pengguna jasa masih memadai;
3. memastikan formulir yang berkaitan dengan Penguna Jasa telah
mengakomodasi data yang diperlukan dalam pelaksanaan PMPJ;
4. melakukan pemutakhiran data Pengguna Jasa dan transaksi
Pengguna
5. menganalisis laporan transaksi keuangan yang berindikasi
mencurigakan (red flag) yang diterima dari unit kerja terkait;
6. melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan PMPJ;
7. melaporkan TKM yang dilakukan oleh Pengurus, pengawas atau
pihak terafiliasi dengan Pengurus atau Pengawas secara langsung
kepada PPATK;
8. melakukan evaluasi terhadap hasil pemantauan sebagaimana
dimaksud dalam huruf f; dan
9. menyusun dan melaporkan TKM dan TKT kepada PPATK.
 Pasal 9
Pengurus mempunyai wewenang paling sedikit:
1. memperoleh akses terhadap informasi yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan PMPJ;
2. menunjuk Petugas dan/atau Karyawan untuk membantu
pelaksanaan PMPJ; dan
3. menolak transaksi, membatalkan transaksi, dan/atau menutup
hubungan usaha dengan Pengguna Jasa.
Pasal 10
Pengurus mempunyai tanggung jawab paling sedikit:
1. memastikan seluruh kegiatan dalam penerapan PMPJ terlaksana
sesuai dengan pedoman; dan
2. menjaga kerahasiaan informasi terkait penerapan PMPJ.
3. wajib membentuk unit satuan tugas pengawasan dan
pelaporan transaksi mencurigakan.
4.
BAB VI
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR DALAM MENGIDENTIFIKASI ANGGOTA
Pasal 11
1. Dalam melakukan kegiatan usahanya, Pengurus atau Pengelola
harus meneliti identitas setiap anggota yang melakukan transaksi
sebesar Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah) atau lebih dalam
satu kali transaksi dalam 1 (satu) hari
2. Sebelum Pengurus atau Pengelola melakukan transaksi dengan
anggota, wajib meminta data dan informasi mengenai:
a. Identitas anggota
b. Profil anggota
3. Identitas anggota sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a harus dibuktikan dengan dokumen pendukung.
4. wajib meneliti kebenaran dokumen pendukung identitas anggota
sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
.
Pasal 12
Dokumen pendukung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (3) bagi:
a. anggota paling sedikit terdiri atas:
1. nama lengkap;
2. tempat dan tanggal lahir;
3. nomor identitas kependudukan, surat izin mengemudi, atau paspor;
4. alamat tempat tinggal yang tercantum dalam kartu identitas;dan
5. alamat tempat tinggal terkini termasuk nomor telepon bila ada;
b. sumber dana;
c. tujuan Transaksi; dan
d. pekerjaan dan penghasilan.
Pasal 13
(1) Pengurus dan/atau Pengelola wajib mengelompokkan Pengguna Jasa.
(2) Pengelompokan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada:
1. analisis terhadap tingkat risiko terjadinya Tindak Pidana
Pencucian Uang dan/atau Pendanaan Terorisme; dan
2. jenis Pengguna Jasa.

Pasal 14
1. Pengelompokan Pengguna Jasa berdasarkan analisis terhadap
tingkat risiko terjadinya Tindak Pidana Pencucian Uang dan/atau
 Pendanaan Terorisme sebagaimana dimaksud dalam Pasal13 ayat (2)
huruf a meliputi:
a. nomor anggota;
b. identitas;
c. kategori;
d. lokasi usaha;
e. jumlah transaksi;
f. kegiatan usaha; dan
g. penghasilan.
BAB VII
PEMANTAUAN REKENING DAN TRANSAKSI
Pasal 15
1. Pengurus dan Pengelola wajib melakukan pemantauan rekening
dan transaksi dengan anggota.
2. Pengurus dan Pengelola Koperasi dilarang melakukan
transaksi dengan anggota lain yang tidak memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 dan Pasal 14.
BAB VIII
PEMBARUAN DAN PENCATATAN DATA
Pasal 16
(1) Pengurus dan Pengelola Koperasi wajib melakukan pembaruan
data dalam hal terdapat perubahan terhadap dokumen
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12.
(2) Pengurus dan Pengelola Koperasi wajib mencatat dan
menyimpan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) tahun sejak
anggota dan Koperasi lain menutup rekening Simpanan.
Pasal 17
Pengurus dan Pengelola Koperasi harus memiliki sistem pencatatan
yang dapat mengidentifikasi, menganalisa, memantau, dan
menyediakan laporan secara efektif mengenai karakteristik transaksi
yang dilakukan oleh anggota
Pasal 18
Pengurus dan Pengelola Koperasi wajib mengelola profil anggota dan
Koperasi lain paling sedikit meliputi informasi mengenai:
a. pekerjaan atau bidang usaha;
b. jumlah penghasilan;
c. rekening lain yang dimiliki;
d. aktivitas transaksi normal; dan
e. tujuan pembukaan rekening Simpanan.
Pasal 19
(1) Pengurus dan Pengelola Koperasi wajib menyampaikan laporan
transaksi keuangan mencurigakan kepada lembaga yang
mempunyai fungsi pencegahan dan pemberantasan tindak
pidana pencucian uang paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah
diketahui adanya unsur transaksi keuangan mencurigakan.
 (2) Penyampaian laporan transaksi keuangan mencurigakan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB VIII
PEMBARUAN DAN PENCATATAN DATA
Pasal 20
(1) Pengurus dan Pengelola wajib menyampaikan laporan transaksi
keuangan tunai yang melebihi Rp500.000.000 (lima ratus juta
rupiah kepada lembaga yang mempunyai fungsi pencegahan dan
pemberantasan tindak pidana pencucian uang.
(2) Pengurus dan Pengelola wajib menyampaikan laporan transaksi
keuangan mencurigakan kepada lembaga yang mempunyai fungsi
pencegahan dan pemberantasan tindak pidana
pencucian uang.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan menjadi
pedoman bagi Pengurus dan Pengelola dalam Menerapkan Prinsip
Mengenali Pengguna Jasa bagi Anggota Koperasi.
Ditetapkan di : Sumedang
pada tanggal :23 Januari 2024
Ketua Koperasi

H. LUKI LUKMAN HAKIM,S.HI

11. SERTIFIKASI KOMPETENSI DI BIDANG KEUANGAN KOPERASI UNTUK PENGELOLA
12. LAMPIRKAN BUKTI KEPEMILIKAN KANTOR DAN SARANA KERJA DISERTAI FOTO
KANTOR DAN SARANA KERJA

a. Memiliki kantor dibuktikan dengan :

1. Sertipikat Hak Atas Tanah (lampirkan bukti sertifikat)

2. Perjanjian atau Akta Sewa Menyewa (Kantor dengan status sewa)

3. Perjanjian Pinjam Meminjam (Kantor dengan status pinjaman)

4. Papan Nama yang menyatakan sebagai KSP,KSPPS/USP,USPPS Koperasi

b. Sarana kerja

No. Fasilitas Ada Tidak Ada Ket

1 Meja Kerja v
2 Kursi Kerja v
3 Alat Hitung v
Alat Tulis dan pengolah
4 data manual dan/elektronik v
Tempat Penyimpanan
5 Uang/Brankas v
Tempat Penyimpanan Buku
6 Administrasi dan Pembukuan v
Buku Pedoman dan Peraturan
7 di bidang simpan pinjam v
koperasi
8 Lainnya, dst
MEJA KERJA
KURSI MEJA ALAT HITUNG

Alat Tulis dan pengolah data manual dan/elektronik Tempat Penyimpanan

Uang/Brankas
Tempat Penyimpanan Buku Buku Pedoman dan Peraturan di
Administrasi dan Pembukuan bidang simpan pinjam koperasi
13. SURAT PERNYATAAN GO ANTI MONEY LAUNDERING (GO AML)

Yang bertanda tangan dibawah ini pengurus Koperasi KSPPS BMT AL MARZUQIYYAH

1. Nama : H. luki Lukman Hakim, S.Hi

No. KTP : 3211181108810010
Alamat : Dusun Jamban Rt 03 Rw 02 Desa Girimukti
Kecamatan Sumedang Utara Kabupaten Sumedang
Jabatan : Ketua Koperasi

Menyatakan bahwa setelah pengurusan izin usaha simpan pinjam diterbitkan maka akan mendaftarkan
pelaporan Go Anti Money Laundering (goAML) dari Pusat Pelaporan Dan Analis Transaksi Keuangan.

Sumedang, 23 Januari 2024

Yang menyatakan

Mater
ai
(H. Luki Lukman Hakim, S.Hi