FORMULIR : B

BERITA ACARA PERUBAHAN KOPERASI

Pada Hari Ini Kamis Tanggal Sembilan Maret Tahun Dua Ribu Dua Tiga 09-03-2023) Bertempat di Kantor Koperasi Karya Mandiri Tirtayasa alamat Kawasan Pergudangan Laksana Business Park

Jalan Raya kalibiru Desa Laksana Kecamatan Pakuhaji Kabupaten Tangerang Waktu 09.00 s/d Selesai Telah diadakan Rapat Perubahan Koperasi, yang dihadiri oleh :

- Calon Anggota 31 orang anggota koperasi

- Pimpinan Rapat : Asep David Komala

- Agenda Rapat

a. Pembukaan

b. Pembahasan Anggaran Dasar

c. Pemilihan Pengurus dan Pengawas

d. Pembahasan Periode Kepengurusan

e. Pembahasan SHU

f. Pembahasan Wilayah Keanggotaan

− Keputusan Rapat

1. Menyetujui Perubahan Susunan Pengurus dan Pengawas,sbb:

− Pengurus

No Jabatan Nama Tlp KTP NPWP

a Ketua James Arnold Tolego 081218071982 7271030101020002 432658219611000

b Sekertaris Dewi Susanti 081337780210 5272034112840004 615115698912000

c Bendahara Nurul Alifka Agus 081354889123 7371095008000004

− Pengawas

No Jabatan Nama Tlp KTP NPWP

a Ketua Andi yusran 081342665656 7405141306730001

b Anggota Marwan 081368710651 3603150409750001

c Anggota Murtana 081996632318 3603130611780003 89092254618000

2. Periode Kepengurusan/Masa Jabatan Pengurus/Pengawas Tahun 2023) s/d 2028

3. Menyetujui Simpanan Anggota,

− Simpanan Pokok : Rp. 100.000;

− Simpanan Wajib : Rp. 50.000;

4. Menetapkan Pembagian SHU

1) 20 % Cadangan

2) 50 % Anggota Berjasa

3) 10% Dana Pengurus dan Pengawas

4) 5% Dana Kesejahteraan Karyawan

5) 10% Dana Pendidikan

6) 2,5% Dana Sosial

7) 2,5% Dana Pembangunan Daerah Kerja

5. Mengesahkan Anggaran Dasar

Menunjuk Orang-orang Tersebut di Bawah Ini Untuk Menandatangani Akta Pendirian Koperasi, Mencatat Kesalahan Dalam Akta Pendirian :

1. James Arnold Tolego

2. Murtana

3. Marwan
6. Memberi kuasa penuh kepada pengurus untuk mengurus pembuatan Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum Koperasi kepada Notaris dan Pejabat yang berwenang.

Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan dapat mengetahuinya.

Pimpinan Rapat Notulis/Sekretaris

Asep David Komala Dewi Susanti

 NERACA
KOPERASI KOPERASI MANDIRI TIRTAYASA

PER : FEBRUARI 2023

NO URAIAN JUMLAH NO URAIAN JUMLAH (Rp)

Rp. 24,800,000
Rp. 75.502.550
Rp. 65,400,000

1 KAS 1 Simpanan Pokok Rp. 474,502,550

Rp. 10,000,000
Rp.500.000.000
2 2

BANK Simpanan Wajib

3 3

4 PIUTANG 4 Simpanan Sukarela

INVENTARIS Hutang

Donasi/Hibah

Rp. 575.502.550 Rp. 575.502.550

Jumlah Jumlah

Tangerang, …………………………..2023

PENGURUS KOPERASI

_____________ ____________

Ketua, Bendahara,

__________ ________
 DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN

KOPERASI : ……………………………………………………………………………………………

HARI : ……………………………………………………………………………………………

TANGGAL : ……………………………………………………………………………………………

NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
 SURAT BUKTI PENYETORAN MODAL

DAFTAR SETORAN MODAL ANGGOTA

MODAL KOPERASI (Rp) JUMLAH

NO NAMA
SIMPANAN POKOK SIMPANAN WAJIB SUKARELA HIBAH (Rp)

1 800.000 5.400.000 24.502.550 10.000.000

2 800.000 2.000.000 15.000.000

3 800.000 2.000.000 15.000.000

4 800.000 2.000.000 15.000.000

5 800.000 2.000.000 15.000.000

6 800.000 2.000.000 15.000.000

7 800.000 2.000.000 15.000.000

8 800.000 2.000.000 15.000.000

9 800.000 2.000.000 15.000.000

10 800.000 2.000.000 15.000.000

11 800.000 2.000.000 15.000.000

12 800.000 2.000.000 15.000.000

13 800.000 2.000.000 15.000.000

14 800.000 2.000.000 15.000.000

15 800.000 2.000.000 15.000.000

16 800.000 2.000.000 15.000.000

17 800.000 2.000.000 15.000.000

18 800.000 2.000.000 15.000.000

19 800.000 2.000.000 15.000.000

20 800.000 2.000.000 15.000.000

22 800.000 2.000.000 15.000.000

23 800.000 2.000.000 15.000.000

24 800.000 2.000.000 15.000.000

25 800.000 2.000.000 15.000.000

26 800.000 2.000.000 15.000.000

27 800.000 2.000.000 15.000.000

28 800.000 2.000.000 15.000.000

29 800.000 2.000.000 15.000.000

30 800.000 2.000.000 15.000.000

31 800.000 2.000.000 15.000.000

JUMLAH 24,800,000 65,400,000 474,502,550 10.000.000 575.502.550

Tangerang,…………………………………….

Ketua Bendahara

…………………….. …………………………..