KOPERASI SERBA USAHA

LEMBAGA WARTAWAN INDONESIA

(KSU LWI) SIBOLGA
Alamat Sekretariat Jl. Cendrawasih No.77 Kec. Sibolga Sambas, Kota Sibolga
Kontak Person : Ketua 081263167745; Sekretaris 08116111419; Bendahara 085358125291

Nomor : 001/KSU-LWI/SBG/III/2016
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Akta Notaris Koperasi

Kepada Yth,
Notaris Nelly Azwarni Sinaga
Di
Sibolga

Dengan hormat,

Bersama ini kami ajukan Permohonan Pengesahan Hak Badan Koperasi kami, untuk dicatat
mendapatkan pengakuan/pengesahan sebagai Badan Hukum sesuai dengan Undang-undang Nomor
25 Tahun 1992 tentang Perkoperasian.
Sebagai pertimbangan turut kami lampirkan :
a. Petikan Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi
b. Daftar Hadir Pendirian Koperasi
c. Tanda Bukti Setoran Awal bermaterai cukup
d. Surat Kuasa
e. Yang memberi kuasa
f. Foto copy KTP Pengurus dan seluruh Anggota
g. Daftar Riwayat Hidup Pengurus
(Masing-masing rangkap dua)

Sesuai dengan ketentuan Undang-undang Nomor 25 Tahun 1992 tentang Perkoperasian,

kami mengharapkan agar koperasi kami mendapatkan pengesahan sebagai Badan Hukum.
Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan
terimakasih.

Sibolga, 29 Maret 2016

PENGURUS KOPERASI SERBA USAHA LEMBAGA WARTAWAN INDONESIA

(KSU LWI) SIBOLGA PERIODE 2016 2019

JANSEN EDDI PASARIBU PREDDY SITUMORANG

KETUA SEKRETARIS
 BERITA ACARA
RAPAT PENDIRIAN KOPERASI

Pada hari ini, Sabtu 26 Maret 2016 pukul 10.00 WIB bertempat di aula kantor Camat
Sibolga Selatan, Kota Sibolga, telah diadakan Rapat Pendirian Koperasi Serba Usaha Lembaga
Wartawan Indonesia (KSU LWI) Sibolga, berkedudukan di Kota Sibolga untuk selanjutnya disebut
koperasi.
Jansen Eddi Pasaribu yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua Rapat,
membuka Rapat Anggota dan memberitahukan :
1. Bahwa Anggota Rapat ini telah hadir atau dimiliki sebanyak 50 orang anggota koperasi
2. Bahwa Agenda Rapat Pendirian Koperasi adalah :
a. Pendirian Koperasi : KOPERASI SERBA USAHA (KSU) LWI Sibolga
b. Alamat Kedudukan : Jln. Cendrawasih No.77, Kecamatan Sibolga Sambas, Kota
Sibolga.
c. Maksud da Tujuan : - Simpan Pinjam
- Penyaluran Sembako
- Penyaluran BBM
- Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah
- Pengadaan ATK/Alat Tulis/Alat-alat Sekolah
- Jual Beli Kendaraan Roda Dua, Tiga dan Empat
- Pengadaan Spare-part
d. Simpanan Pokok : Rp. 200.000,- / Anggota
e. Simpanan Wajib : Rp. 50.000,-/bulan/ Anggota
f. Pembagian Sisa Hasil Usaha :

A. Diatur Secara Rinci yaitu sebagai berikut :

1. Sisa Hasil Usaha yang diperoleh dari usaha yang diselenggarakan untuk Anggota
dibagi sebagai berikut :
a. 20% untuk cadangan
b. 20% untuk Anggota menurut perbandingan jasanya dalam usaha Koperasi,
untuk memperoleh sisa pendapatan perusahaan.
c. 30% untuk Anggota menurut simpanannyadengan ketentuan, tidak melebihi
suku bunga yang berlaku pada Bank bank pemerintah.
d. 15% untuk dana Pengurus.
e. 5% untuk dana kesejahteraan pegawai.
f. 5% untuk kesejahteraan Koperasi.
g. 2,5% untuk dana pembangunan daerah kerja
h. 2,5% untuk dana Sosial.
2. Sisa Hasil Usaha yang diperoleh dari usaha yang diselenggarakan untuk pihak bukan
Anggota (Anggota Luar Biasa) dibagai sebagai berikut :
a. 65% untuk cadangan
b. 15% untuk dana Pengurus.
c. 5% untuk dana kesejahteraan Pegawai
d. 10% untuk Pendidikan Koperasi
e. 2,5% untuk dana Pembangunan Daerah Kerja
f. 2,5% untuk dana Sosial

B. Diatur dalam Anggaran Rumah Tangga :

Bahwa, karena acara Rapat Anggota adalah telah diketahui oleh para peserta rapat yang
hadir, maka pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara
musyawarah untuk mufakat, memutuskan :
 1. Menyetujui Anggaran Dasar.
2. Menyetujui Pengurusan Badan Hukum Koperasi
3. Menyetujui Anggaran Rumah Tangga

Mengangkat / menetapkan Pengurus dan Pengawas Koperasi, sebagai berikut :

a. SUSUNAN PENGURUS
KETUA
- Nama : Jansen Eddi Pasaribu
- Alamat : Jln. Cendrawasih No.77, Kec.Sibolga Sambas, Kota Sibolga

SEKRETARIS
- Nama : Preddy Situmorang
- Alamat : Jln. Sudirman, Kel. Aek Parombunan, Kec. Sibolga Selatan, Sibolga

BENDAHARA
- Nama : Hamidah Mandailing
- Alamat : Jln. Merpati No.43, Kel. Aek Manis, Kec.Sibolga Selatan, Sibolga

b. PENGAWAS
- Ketua : Demak MP Panjaitan
- Sekretaris : Jefri Sinaga
- Anggota : Elbita Situmorang

Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau yang ingin disampaikan, maka Ketua
Rapat menutup rapat pada jam 11.30 WIB. (Sebelas Lewat Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia
Barat).
Untuk mengajukan permohonan Badan Hukum Koperasi c/q Dinas Perindustrian,
Perdagangan Koperasi da UMKM Kota Sibolga, melalui kantor Notaris Nelly Azwarni Sinaga, SH,
maka peserta diharapkan untuk memparaf dan menandatangani Anggaran Dasar dalam Akta
Pendirian Koperasi.

PENGURUS KOPERASI SERBA USAHA LEMBAGA WARTAWAN INDONESIA

(KSU LWI) SIBOLGA PERIODE 2016 2019

JANSEN EDDI PASARIBU PREDDY SITUMORANG

KETUA SEKRETARIS
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini, para pendiri Koperasi Serba Usaha (KSU) LWI Sibolga,
yang menyatakan Rapat Pendirian Koperasi pada hari Sabtu 26 Maret 2016 di aula kantor Camat
Sibolga Selatan, dengan ini memberikan kuasa kepada Pengurus atau Badan Pengawas :

1. Ketua : JANSEN EDDI PASARIBU

2. Sekretaris : PREDDY SITUMORANG

3. Bendahara : HAMIDAH MANDAILING

Datang menghadap untuk memproses pengesahan Akta Pendirian Koperasi Serba Usaha
(KSU) LWI Sibolga kepada yang berwenang.

Yang diberi kuasa

Pengurus Koperasi Serba Usaha (KSU) LWI Sibolga

1. JANSEN EDDI PASARIBU 1. ...........................................

2. PREDDY SITUMORANG 2. ..........................................

3. HAMIDAH MANDAILING 3. ..........................................

 YANG MEMBERI KUASA
No. Paraf
ANGGOTA KOPERASI

(1) (2) (5)

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24
25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50
 TANDA BUKTI SETORAN AWAL

Telah diterima dari Anggota Koperasi Serba Usaha (KSU) LWI Sibolga, antara lain :

Simpan Pinjam : Rp. 200.000

Simpanan Wajib : Rp. 50.000
Simpanan Sukarela : Rp. -
Simpanan Lain-lain : Rp. -
Donasi/Hibah : Rp. -
Jumlah : Rp. 250.000

Terbilang : (Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Demikian Bukti Setoran ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sibolga, 29 Maret 2016

Yang Menerima :
Bendahara,

(HAMIDAH MANDAILING)

Diketahui Oleh :

PENGURUS KOPERASI SERBA USAHA LEMBAGA WARTAWAN INDONESIA

(KSU LWI) SIBOLGA PERIODE 2016 2019

JANSEN EDDI PASARIBU PREDDY SITUMORANG

KETUA SEKRETARIS
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Jansen Eddi Pasaribu

2. Tempat/Tanggal Lahir : Sibolga, 13 September 1958
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Jl.Cendrawasih No.77, Kec. Sibolga Sambas
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : Wartawan
8. Pendidikan : SMA
SD Tamat Tahun 1972
SMP Tamat Tahun 1975
SMA Tamat Tahun 1979
Universitas Tamat Tahun

Sibolga, 29 Maret 2016

Yang Membuat Keterangan,

(JANSEN EDDI PASARIBU)

KETUA
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Preddy Situmorang

2. Tempat/Tanggal Lahir : Sibolga, 23 November 1982
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Jl. Sudirman, Kel.Aek Parombunan, Kec. Sibolga Selatan
5. Agama : Kristen
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : Wartawan
8. Pendidikan : SMA
SD Tamat Tahun 1994
SMP Tamat Tahun 1997
SMA Tamat Tahun 2000
Universitas Tamat Tahun

Sibolga, 29 Maret 2016

Yang Membuat Keterangan,

(PREDDY SITUMORANG)
SEKRETARIS
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Hamidah Mandailing

2. Tempat/Tanggal Lahir : Sibolga, 13 Oktober 1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Jln. Merpati No.43, Kel. Aek Manis, Kec.Sibolga Selatan
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : Dagang
8. Pendidikan : SMA
SD Tamat Tahun 1980
SMP Tamat Tahun 1984
SMA Tamat Tahun 1987
Universitas Tamat Tahun

Sibolga, 29 Maret 2016

Yang Membuat Keterangan,

(HAMIDAH MANDAILING)
BENDAHARA