Nomor : 03/KKM_1809 DS.

SLKDM/VII/2021 Serang, Juli 2021

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran TERMIN II

Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jl. HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan

Lingkungan melalui Implementasi TTG Air Minum Berbasis Komunal Tahun 2021 antara
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan
Pengelola KKM_1809 Desa Pasirlimus Berbasis Komunal Desa Pasirimus Nomor : ....................
Tanggal...................., maka dengan ini kami mengajukan permohonan Pembayaran Termin II sebesar
16% dari Nilai bantuan sebesar Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Juta Rupiah) dengan rincian sebagai
berikut:
Niai Bantuan Rp. 50.000.000
Nilai Pembayaran Termin II (16%) Rp. 8.000.000
Bersama dengan ini kami lampirkan :
1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Pengelola KKM_1809 Desa Pasirlimus Berbasis Komunal
3. Rencana Kerja Masyarakat Desa (RKM Desa)
4. Foto Copy Rekening Pengelola KKM_1809 Desa Pasirlimus Berbasis Komunal
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank
8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB)

Demikian disampaikan surat permohonan Pembayaran Termin II ini dibuat, atas perhatiannya
kami ucapkan terimaksih.

Hormat Kami
Ketua KKM_1809 Desa Pasirlimus

IWAN