PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 1 JAWILAN
Terakreditasi "A"
E.mail : esmajawilan@gmail.com http://www.sman1jawilan.sch.id
NSS : 301280426026 NPSN/NIS : 20605105/300260
Jl. Perum Taman Sejahtera Desa / Kec. Jawilan Telp.(0254) 480351 Serang-Banten Kode Pos 42177

Nomor : 243/003/PMR/I/2022
Lampiran: -
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth,
1. Bapak/Ibu Guru
2. Wali Murid
Di tempat

Salam Kemanusian !

Menindaklanjuti Surat PMI Kabupaten Serang Nomor 05/FORPIS/XII/2021, Tanggal 14 Januari

2022, perihal Perekrutan dan Musyawarah Kerja FORPIS Dalam Kegiatan Perekrutan Pengurus
FORPIS Periode 2022-2023, Pembina Palang Merah Remaja Unit SMA Negeri 1 Jawilan bersama
ini mohon ijin tidak masuk Sekolah /dispensasi, atas :

No Nama Siswa Kelas

1 IHSAN SETIAWAN XI MIPA 2
2 IRENE MATREDA KRISPUL X MIPA 1

Nama-nama tersebut di atas sebagai Peserta pada kegiatan Perekrutan Pengurus FORPIS
Periode 2022-2023, Pemberangkatan Hari, Jum’at 28 Januari 2022, Tempat Markas PMI
Kabupaten Serang.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Jawilan, 27 Januari 2022

Palang Merah Remaja

Unit SMA Negeri 1 Jawilan
Pembina,

PUNGKY AYU ANDINI, S.Pd

 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 1 JAWILAN
Terakreditasi "A"
E.mail : esmajawilan@gmail.com http://www.sman1jawilan.sch.id
NSS : 301280426026 NPSN/NIS : 20605105/300260
Jl. Perum Taman Sejahtera Desa / Kec. Jawilan Telp.(0254) 480351 Serang-Banten Kode Pos 42177

Nomor : 243/003/PMR/I/2022
Lampiran: -
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth,
3. Bapak/Ibu Guru
4. Wali Murid
Di tempat

Salam Kemanusian !

Menindaklanjuti Surat PMI Kabupaten Serang Nomor 05/FORPIS/XII/2021, Tanggal 14 Januari

2022, perihal Perekrutan dan Musyawarah Kerja FORPIS Dalam Kegiatan Perekrutan Pengurus
FORPIS Periode 2022-2023, Pembina Palang Merah Remaja Unit SMA Negeri 1 Jawilan bersama
ini mohon ijin tidak masuk Sekolah /dispensasi, atas :

No Nama Siswa Kelas

1 IHSAN SETIAWAN XI MIPA 2
2 IRENE MATREDA KRISPUL X MIPA 1

Nama-nama tersebut di atas sebagai Peserta pada kegiatan Perekrutan Pengurus FORPIS
Periode 2022-2023, Pemberangkatan Hari, Jum’at 28 Januari 2022, Tempat Markas PMI
Kabupaten Serang.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Jawilan, 27 Januari 2022

Palang Merah Remaja

Unit SMA Negeri 1 Jawilan
Pembina,

NURSAIN, A.Md.Kom.