1 NO UJIAN 078/UD1/X/2023

2 NAMA NUR SUSANTI

3 JENIS KELAMIN PEREMPUAN

4 NIP BARU 19750313 200801 2 016

5 TEMPAT, TGL LAHIR

6 PANGKAT/GOLONGAN

7 TMT PANGKAT/GOL

8 JABATAN

9 INSTANSI DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMASI

10 AGAMA ISLAM/KRISTEN/KATHOLIK/HINDU/BUDHA *)

11 STATUS KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA *)

12 PENDIDIKAN TERAKHIR

13 NO. SK PANGKAT AKHIR

14 TANGGAL

15 SK DI TTD OLEH
JL.IKAN TOMBRO 1X NO.3 KELURAHAN SUKOMULYO
16 ALAMAT RUMAH/TELP.
KECAMATAN LAMONGAN KABUPATEN LAMONGAN
17 ALAMAT KANTOR/TELP. PEMKAB LAMONGAN LANTAI 6 DISKOMINFO

18 E-MAIL AKTIF susantisuit@gmail.com

19 NO. HP/WA/PIN BB

20 CATATAN PANITIA - 1 PAS FOTO 3x4 berwarna

CATATAN : Lamongan, 11 Oktober 2023

1. Ditulis menggunakan huruf balok
2. *) Coret yang tidak perlu
NUR SUSANTI
NIP. 19750313 200801 2 016

# Mohon dilengkapi dan ditanda tangani oleh peserta yang bersangkutan untuk STLUD dan Nomor Peserta.

BIODATA PESERTA
UJIAN DINAS Tk. I, Tk. II DAN FOTO 3x4
UJIAN PENYESUAIAN IJAZAH BERWARNA
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN BERPAKAIAN DINAS
TAHUN 2023
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KAB. SIDOARJO