PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 TALANG MUANDAU
KECAMATAN TALANG MUANDAU
Alamat. Jl. Datuk Bomo Desa Melibur
NPSN : 10401088 Kode Pos. 28784
Email : smpn3Talangmuandau2019@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor: 421/SMPN 3 TM/ 2024/I/....

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAHRIL.,S.Ag
NIP : 197205022007011005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Kepala UPT SMP Negeri 3 Talang Muandau
Instansi : SMP Negeri 3 Talang Muandau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SAHAT SIREGAR, S.Pd

NIP : 197812102007011003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III. a
Jabatan : Guru Pertama
Instansi : SMP Negeri 3 Talang Muandau

Selama melaksanakan tugas tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pinggir, 23 Januari 2024

Kepala UPT Satuan
Pendidikan
SMP Negeri 3 Talang Muandau

SYAHRIL.,S.Ag.
NIP. 197205022007011005
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALENCANA KARYA SATYA/ KESETIAAN
PENGABDIAN
1 NAMA LENGKAP SAHAT SIREGAR, S.Pd
2 TEMPAT / TANGGAL LAHIR PANGKATAN, 10 DESEMBER 1978
3 NIP 197812102007011003
4 PENDIDIKAN TERAKHIR S-1 PENDIDIKAN AKUNTANSI
5 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG
Penata Muda / III. a (1 April 2023)
TERAKHIR (TMT)
6 Nomor : 813.2/2007/19
SK. CPNS (TMT)
(01 Januari 2007)
7 JABATAN TERAKHIR (TMT) Guru Pertama (1 April 2023)
8 JENIS KELAMIN Laki – Laki
9 TANDA KEHORMATAN YANG SUDAH
DIMILIKI -
(NOMOR DAN TANGGAL KEPRES)
10 KONVERSI NIP BARU DARI BKN -
11 HUKUMAN DISIPLIN [NOMOR, TANGGAL Dalam masa bekerja secara terus menerus
DAN TAHUN DIJATUHI HUKUMNAN selama 15 tahun 3 bulan tidak pernah di
DISIPLIN TMT S.D SELSAI] jatuhi hukuman disiplin sedang/berat
12 CUTI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
[NOMOR, DAN TMT CLTN S.D SELESAI] -

Mengetahui, Kepala Dinas P

endidikan Kabupaten Bengkalis Pinggir, 23 Januari 2024

HADI PRASETYO, ST SAHAT SIREGAR, S.Pd

NIP.197905202005021001 NIP. 197812102007011003
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALENCANA KARYA SATYA/ KESETIAAN
PENGABDIAN
1 NAMA LENGKAP SAHAT SIREGAR, S.Pd
2 TEMPAT / TANGGAL LAHIR PANGKATAN, 10 DESEMBER 1978
3 NIP 197812102007011003
4 PENDIDIKAN TERAKHIR S-1 PENDIDIKAN AKUNTANSI
5 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG
Penata Muda / III. a (1 April 2023)
TERAKHIR (TMT)
6 Nomor : 813.2/2007/19
SK. CPNS (TMT)
(01 Januari 2007)
7 JABATAN TERAKHIR (TMT) Guru Pertama (1 April 2023)
8 JENIS KELAMIN Laki – Laki
9 TANDA KEHORMATAN YANG SUDAH
DIMILIKI -
(NOMOR DAN TANGGAL KEPRES)
10 420028122 (NIP LAMA)
KONVERSI NIP BARU DARI BKN
197812102007011003 (NIP BARU)
11 HUKUMAN DISIPLIN [NOMOR, TANGGAL Dalam masa bekerja secara terus menerus
DAN TAHUN DIJATUHI HUKUMNAN selama 15 tahun 3 bulan tidak pernah di
DISIPLIN TMT S.D SELSAI] jatuhi hukuman disiplin sedang/berat
12 CUTI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
[NOMOR, DAN TMT CLTN S.D SELESAI] -

Mengetahui, Kepala Dinas P

endidikan Kabupaten Bengkalis Pinggir, 23 Januari 2024

HADI PRASETYO, ST SAHAT SIREGAR, S.Pd

NIP.197905202005021001 NIP. 197812102007011003