YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUNNAJAH

‫اإل تــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــقا ن‬
Jl. Raya Lintas Sungai Penuh - Padang, Km. 54, Desa Tangkil, Kec. Gunung Tujuh, Kab. Kerinci, Jambi
Contak Person : 0822-3777-0383 / 0813-8876-1720 / 0813-6971-4168 / 0822-4607-6289 / Kode Pos : 37163

SURAT PERNYATAAN & PERJANJIAN ORANG TUA SANTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………………
Nama Anak :……………………………………………………

Menyatakan setuju dan bersedia mematuhi semua perjanjian yang telah ditetapkan oleh lembaga MQ AL-
ITQON, adapun isi perjanjian tersebut adalah sebagai berikut :

1. Memberikan idzin serta mengikhlaskan anak untuk belajar dilembaga Markaz Qur’an Al-Itqon (MQ_A)
selama kurun waktu yang telah ditetapkan oleh lembaga yakni;
- 2 Tahun Masa belajar dan 1 tahun masa pengabdian (untuk alumni SMA/sederajat)
- 3 Tahun Masa belajar dan 1 Tahun masa pengabdian (untuk alumni SMP/sederajat)
2. Tidak menuntut pengurus ataupun pendidik kelembaga pengadilan negeri atau lembaga Negara apapun,
ketika anak diberikan hukuman dalam rangka mendidik dan menerapkan nilai-nilai kebaikan.
3. Tidak diperkenankan menjenguk atau menghubungi anak kecuali dihari yang telah ditentukan oleh
lembaga
4. Tidak melibatkan anak dalam urusan kepentingan orang tua (acara keluarga dan yang lainnya)
5. Waktu untuk memberikan uang saku dihari libur setiap satu bulan satu kali pekan terakhir di hari Sabtu /
Ahad
6. Diharapkan untuk menegur anak dan memberikan konfirmasi kepada pengurus jika ada anak yang
pulang tanpa seidzin pengurus lembaga
7. Bekerja sama untuk mewujudkan kedisiplinan dan keberhasilan anak mencapai cita-citanya dengan
tidak terlalu memberikan fasilitas yang mewah dan memanjakannya.
8. Semua perjanjian yang tertera diatas jika sewaktu-waktu terjadi pengurangan atau penambahan (melihat
situasi dan kondisi berjalannya program) maka orang tua tetap bersedia menerima perubahan tersebut.

Kayu Aro,……/…………………………../……….M

Mudir MQ AL-ITQON Orang Tua Santri

Materai 6000

Mustafid, Lc ___________________________________