BISMILLAHIRRAHMANIRRAHI

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI DAN SANTRI BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua/Wali : .........................................................................................................
2. Nama Santri : .........................................................................................................
3. Hubungan Keluarga : .........................................................................................................
4. Unit Pendidikan : SMP MODERN AL-RIFA’IE

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua/wali:

1. Bersedia membimbing dan mengawasi santri di atas untuk mematuhi semua peraturan dan tata
tertib yang berlaku di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
2. Tidak keberatan apabila santri tersebut menerima sanksi bila
3. melanggar peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
4. Sanggup membayar administrasi keuangan sesuai ketetapan Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
5. Tidak keberatan apabila santri tersebut menerima sanksi administratif keuangan dan konsekwensi lain
apabila melanggar ketentuan administrasi keuangan berdasarkan ketetapan Pondok Modern
Al-Rifa’ie 2

Bahwa saya selaku santri:

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, sekolah dan Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
3. Sanggup mentaati dan mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok
Modern Al-Rifa’ie 2
4. Sanggup mengikuti dan melaksanakan semua kegiatan di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
5. Sanggup menempuh jenjang pendidikan Madrasah Diniyah Al-Rifa’ie sampai tamat (Program 6 Tahun
untuk SMP & MTs. dan Program 3 Tahun untuk SMA & SMK)
6. Akan mengikuti dan mengamalkan pendidikan agama islam yang diberikan di Pondok Modern
Al-Rifa’ie 2
7. Sanggup menerima sanksi jika melanggar berdasarkan ketentuan diantaranya:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama waktu tertentu
b. Menerima hukuman sesuai dengan jenis pelanggaran
c. Dikeluarkan dari sekolah atau Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gondanglegi, .................................................
Orang Tua/Wali, Santri Baru,

(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI DAN SANTRI BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua/Wali : .........................................................................................................
2. Nama Santri : .........................................................................................................
3. Hubungan Keluarga : .........................................................................................................
4. Unit Pendidikan : MTs. MODERN AL-RIFA’IE

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua/wali:

1. Bersedia membimbing dan mengawasi santri di atas untuk mematuhi semua peraturan dan tata
tertib yang berlaku di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
2. Tidak keberatan apabila santri tersebut menerima sanksi bila
3. melanggar peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
4. Sanggup membayar administrasi keuangan sesuai ketetapan Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
5. Tidak keberatan apabila santri tersebut menerima sanksi administratif keuangan dan konsekwensi
lain apabila melanggar ketentuan administrasi keuangan berdasarkan ketetapan Pondok Modern
Al-Rifa’ie 2

Bahwa saya selaku santri:

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, sekolah dan Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
3. Sanggup mentaati dan mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok
Modern Al-Rifa’ie 2
4. Sanggup mengikuti dan melaksanakan semua kegiatan di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
5. Sanggup menempuh jenjang pendidikan Madrasah Diniyah Al-Rifa’ie sampai tamat (Program 6
Tahun untuk SMP & MTs. dan Program 3 Tahun untuk SMA & SMK)
6. Akan mengikuti dan mengamalkan pendidikan agama islam yang diberikan di Pondok
Modern Al-Rifa’ie 2
7. Sanggup menerima sanksi jika melanggar berdasarkan ketentuan diantaranya:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama waktu tertentu
b. Menerima hukuman sesuai dengan jenis pelanggaran
c. Dikeluarkan dari sekolah atau Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gondanglegi, .................................................
Orang Tua/Wali, Santri Baru,
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI DAN SANTRI BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua/Wali : .........................................................................................................
2. Nama Santri : .........................................................................................................
3. Hubungan Keluarga : .........................................................................................................
4. Unit Pendidikan : SMA MODERN AL-RIFA’IE

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua/wali:

1. Bersedia membimbing dan mengawasi santri di atas untuk mematuhi semua peraturan dan tata
tertib yang berlaku di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
2. Tidak keberatan apabila santri tersebut menerima sanksi bila
3. melanggar peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
4. Sanggup membayar administrasi keuangan sesuai ketetapan Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
5. Tidak keberatan apabila santri tersebut menerima sanksi administratif keuangan dan konsekwensi
lain apabila melanggar ketentuan administrasi keuangan berdasarkan ketetapan Pondok Modern
Al-Rifa’ie 2

Bahwa saya selaku santri:

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, sekolah dan Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
3. Sanggup mentaati dan mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok
Modern Al-Rifa’ie 2
4. Sanggup mengikuti dan melaksanakan semua kegiatan di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
5. Sanggup menempuh jenjang pendidikan Madrasah Diniyah Al-Rifa’ie sampai tamat (Program 6
Tahun untuk SMP & MTs. dan Program 3 Tahun untuk SMA & SMK)
6. Akan mengikuti dan mengamalkan pendidikan agama islam yang diberikan di Pondok Modern
Al-Rifa’ie 2
7. Sanggup menerima sanksi jika melanggar berdasarkan ketentuan diantaranya:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama waktu tertentu
b. Menerima hukuman sesuai dengan jenis pelanggaran
c. Dikeluarkan dari sekolah atau Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gondanglegi, .................................................
Orang Tua/Wali, Santri Baru,
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI DAN SANTRI BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua/Wali : .........................................................................................................
2. Nama Santri : .........................................................................................................
3. Hubungan Keluarga : .........................................................................................................
4. Unit Pendidikan : SMK MODERN AL-RIFA’IE (MULTIMEDIA)

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua/wali:

1. Bersedia membimbing dan mengawasi santri di atas untuk mematuhi semua peraturan dan tata
tertib yang berlaku di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
2. Tidak keberatan apabila santri tersebut menerima sanksi bila
3. melanggar peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
4. Sanggup membayar administrasi keuangan sesuai ketetapan Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
5. Tidak keberatan apabila santri tersebut menerima sanksi administratif keuangan dan konsekwensi
lain apabila melanggar ketentuan administrasi keuangan berdasarkan ketetapan Pondok Modern
Al-Rifa’ie 2

Bahwa saya selaku santri:

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, sekolah dan Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
3. Sanggup mentaati dan mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok
Modern Al-Rifa’ie 2
4. Sanggup mengikuti dan melaksanakan semua kegiatan di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
5. Sanggup menempuh jenjang pendidikan Madrasah Diniyah Al-Rifa’ie sampai tamat (Program 6
Tahun untuk SMP & MTs. dan Program 3 Tahun untuk SMA & SMK)
6. Akan mengikuti dan mengamalkan pendidikan agama islam yang diberikan di Pondok
Modern Al-Rifa’ie 2
7. Sanggup menerima sanksi jika melanggar berdasarkan ketentuan diantaranya:
d. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama waktu tertentu
e. Menerima hukuman sesuai dengan jenis pelanggaran
f. Dikeluarkan dari sekolah atau Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gondanglegi, .................................................
Orang Tua/Wali, Santri Baru,
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI DAN SANTRI BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua/Wali : .........................................................................................................
2. Nama Santri : .........................................................................................................
3. Hubungan Keluarga : .........................................................................................................
4. Unit Pendidikan : SMK MODERN AL-RIFA’IE
KEPERAWATAN & FARMASI
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:
MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua/wali:

1. Bersedia membimbing dan mengawasi santri di atas untuk mematuhi semua peraturan dan tata
tertib yang berlaku di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
2. Tidak keberatan apabila santri tersebut menerima sanksi bila
3. melanggar peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
4. Sanggup membayar administrasi keuangan sesuai ketetapan Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
5. Tidak keberatan apabila santri tersebut menerima sanksi administratif keuangan dan konsekwensi
lain apabila melanggar ketentuan administrasi keuangan berdasarkan ketetapan Pondok Modern
Al-Rifa’ie 2

Bahwa saya selaku santri:

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, sekolah dan Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
3. Sanggup mentaati dan mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok Modern
Al-Rifa’ie 2
4. Sanggup mengikuti dan melaksanakan semua kegiatan di Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
5. Sanggup menempuh jenjang pendidikan Madrasah Diniyah Al-Rifa’ie sampai tamat (Program 6
Tahun untuk SMP & MTs. dan Program 3 Tahun untuk SMA & SMK)
6. Akan mengikuti dan mengamalkan pendidikan agama islam yang diberikan di Pondok
Modern Al-Rifa’ie 2
7. Sanggup menerima sanksi jika melanggar berdasarkan ketentuan diantaranya:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama waktu tertentu
b. Menerima hukuman sesuai dengan jenis pelanggaran
c. Dikeluarkan dari sekolah atau Pondok Modern Al-Rifa’ie 2
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gondanglegi, .................................................
Orang Tua/Wali, Santri Baru,