SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama santri : …………………………………………………………………….
Tempat & tgl lahir : …………………………………………………………………….
Nama Orang Tua : …………………………………………………………………….
Pekerjaan orang tua :……………………………………………………………………..
Alamat Asal : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………...
Mengajukan permohonan diterima menjadi santri di PP Al-Manar Muhammadiyah Pengasih
dan siap untuk mematuhi segala peraturan dan tata tertib sebagaimana berikut:

1. Belajar dengan sungguh dan mematuhi ketentuan/peraturan belajar serta bertindak sopan santun
terhadap Mudir, Musyrif dan Guru di Pondok Pesantren Al Manar Muhammadiyah Pengasih
Kulon Progo.
2. Menjalankan segenap peraturan/ketentuan Pondok Pesantren Al Manar Muhammadiyah
Pengasih .
3. Bersedia untuk Mengikuti pendidikan sampai selesai.
4. Bersedia mengikuti pengabdian satu tahun di Pondok Pesantren Al-Manar
Muhammadiyah setelah menyelesaikan pendidikan.
5. Menjaga nama baik Pondok pesantren Al-Manar Muhammadiyah Pengasih dalam arti yang
seluas-luasnya
6. Semua barang yang telah disita pondok tidak bisa dikembalikan.

Demikian surat Pernyataan ini, apabila kami menyalahi/tidak mematuhi kesanggupan hal
diatas, maka kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan .

Pengasih, …..……………….. 20....

Menyetujui Orang Tua/Wali Calon Santri

(………………………………….) (………………………………….)