SURAT PERNYATAAN SANTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

(Ditulis dengan huruf kapital)
Nama : ……………………………………………………………….
Kelas : ……………………………………………………………….
Asal Daerah : ……………………………………………………………….
Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………….
Sebagai santri Pondok Pesantren DDI Al-Ihsan Kanang, dengan diketahui oleh orang tua / wali
saya menyatakan dan berjanji bahwa :
1. Saya akan benar-benar belajar di Pondok Pesantren DDI Al-Ihsan Kanang atas kemauan
saya sendiri atau tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
2. Selama saya menjadi santri di Pondok Pesantren DDI Al-Ihsan Kanang, saya bersedia
tunduk/mematuhi seluruh peraturan/tata tertib yang berlaku di Pondok Pesantren DDI Al-
Ihsan Kanang.
3. Pulang ke rumah (daerah asal) hanya pada waktu libur yang ditentukan oleh Pondok
Pesantren DDI Al-Ihsan Kanang.
4. Apabila ternyata saya melanggar peraturan dan tata tertib pesantren, terutama keluar dari
lingkungan pesantren tanpa izin / menyalahgunakan izin maka saya bersedia menerima
sanksi yang dijatuhkan atas diri saya dan segala hal yang terjadi terhadap diri saya adalah
tanggung jawab saya sendiri sepenuhnya (bukan Pihak Pondok Pesantren DDI Al-Ihsan
Kanang)
5. Bersedia menerima sanksi dari pelanggaran yang saya lakukan.
Demikain Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan.

Tempat : ……………………………………………….
Pada tanggal : ……………………………………………….

Santri Pondok Pesantren DDI Al-Ihsan Kanang

……………………………………
Nama Terang & Tanda Tangan
Diketahui dan disetujui oleh
Orang Tua/Wali Santri

1
……………………………………
Nama Terang & Tanda Tangan

2
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..
Nama Anak : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..

Bersama ini memohon kepada pimpinan Pondok Pesantren DDI Al Ihsan Kanang
untuk menerima anak saya sebagai santri/santriwati sebagai santri mondok, dan
saya bersedia untuk :
1. Mematuhi seluruh peraturan, disiplin, tata tertib dan sunnah-sunnah Pondok
Pesantren DDI Al Ihsan Kanang
2. Mematuhi seluruh kebijakan pimpinan, pembina, dan guru Pondok Pesantren
DDI Al Ihsan Kanang
3. Menerima segala kebijakan dan keputusan yang diberikan oleh pimpinan
atau pembina Pondok Pesantren DDI Al Ihsan Kanang atas pelanggaran
disiplin atau tata tertib yang dilakukan oleh anak saya
4. Memenuhi segala bentuk pembiayaan yang ditetapkan oleh Pondok
Pesantren DDI Al Ihsan Kanang yang menjadi kewajiban saya
5. Tidak akan mencampuri urusan segala Aturan dan Kebijakan Pendidikan dan
Pengajaran di Pondok Pesantren DDI Al Ihsan Kanang
6. Tidak akan meminta kembali uang yang sudah dibayarkan
7. Tidak akan membawa ke ranah hukum jika terjadi permasalahan antara anak
saya dengan santri lain atau dengan guru Pondok Pesantren DDI Al Ihsan
Kanang.
8. Segala Permasalahan yang terjadi di Pondok Pesantren DDI Al Ihsan Kanang
diserahkan sepenuhnya penyelesaiannya kepada pihak Pondok Pesantren
DDI Al Ihsan Kanang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa paksaan

Kanang, …………………………….2023
Orang Tua/Wali

Materai 10.000

………………………...……………………………

3
 PERNYATAAN DAN TATA TERTIB BERKUNJUNG ORANG TUA / WALI

A. Pernyataan Orang Tua/Wali

1. Bersedia mendorong dan mendukung sepenuhnya keinginan dan cita-cita anak saya.
2. Mengetahui dan memahami tata-tertib dan peraturan yang berlaku di Pondok Pesantren ini.
3. Merasa bertanggung-jawab dengan sepenuhnya atas pernyataan/perjanjian anak saya
tersebut.
4. Tidak meminta kembali segala bentuk pembayaran yang sudah dibayarkan
5. Bersedia datang ke Pondok Pesantren ketika pengurus mengundang untuk kebutuhan
konsultasi.
6. Tidak memberikan/membelikan alat Elektronik (HP, Laptop, Note book, Tablet, Ipad,
Iphone, Radio, MP3, MP4 dan yang sejenis), senjata tajam, pakaian yang tidak sopan
(pakaian ketat, Jeans, Levi’s dan barang-barang mewah), maka barang tersebut akan disita
(tidak dikembalikan).
7. Tidak menuntut dikembalikan segala jenis perhiasan dan alat elektronik (HP, Laptop, Not
book, Tablet, Ipad, Iphone, Radio, MP3, MP4 dan yang sejenis) yang sudah disita oleh
Pesantren.
8. Orang tua / wali santri (putri) tidak dibenarkan memberikan/membelikan perhiasan
(kalung emas, cincin emas, gelang emas, anting emas), Jilbab kecil kepada santri.
9. Tidak membawa anak pulang/keluar lokasi Pesantren tanpa ada izin resmi dari pondok
pesantren.
10. Bersedia mengganti semua inventaris pesantren yang dirusak santri (anak)
11. Bersedia menyimpankan uang jajan santri (anak) ke kantor pesantren, apabila ada yang
kehilangan di asrama atau diluar asrama tidak menjadi tanggung jawab pesantren
12. Tidak membawa keluar anak dari lokasi pesantren tanpa izin
13. Tidak boleh membawa anak orang lain.
14. Tidak Mengintervensi / mencampuri segala Aturan dan Kebijakan yang dibuat oleh
Pesantren
15. Bagi orangtua yang ingin memindahkan anak ke sekolah atau pesantren lain, surat pindah
dapat diberikan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Santri telah mengikuti ujian semester dan telah memiliki raport.
b. Menyelesaikan semua ketinggalan pembayaran uang catering/WP3/Pemondokan
c. Membayar biaya surat pindah sesuai ketentuan Pesantren.

B. Tata Tertib Berkunjung Orangtua

1. Waktu berkunjung mulai hari Jum’at sampai Ahad pada jam 16.00 – 21.00 Wita
2. Berkunjung hanya sekali dalam seminggu
3. Tamu wajib melapor dan mengisi buku tamu di Pos Satpam
4. Dilarang memanggil santri/santriati yang lagi belajar
5. Dilarang membawa senjata api/tajam dan obat-obatan terlarang
6. Dilarang meminjamkan HP kepada santri/santriwati
7. Dilarang memberikan kendaraan kepada anak sendiri atau orang lain saat datang
berkunjung
8. Dilarang masuk kedalam kamar santri/santriwati
9. Kendaraan parkir pada tempat yang disediakan
10. Pengunjung wajib memakai pakaian yang berdasarkan Syari’at Islam.

Kanang, …………………………….2023
Orang Tua/Wali

………………………...………………………

4
 BAB I
PENDAHULUAN

Pasal 1
Ketentuan Umum

1. Seluruh santri harus bersungguh-sungguh mempelajari, menghayati, mengamalkan dan

mengembangkan syari’at Islam baik secara individu, kelompok maupun bermasyarakat.
2. Selalu berusaha mempererat ukhuwah Islamiyah sesama muslim dan bergaul dengan
akhlak yang mulia.
3. Menghayati fungsi Pondok Pesantren DDI Al-Ihsan Kanang sebagai Lembaga Pendidikan
Islam yang berkhidmat pada masyarakat dan pembentuk karakter ummat. Percaya dan
taat sepenuhnya kepada pimpinan pesantren, para pembina dan dewan guru.
4. Melaksanakan dengan sebaik-baiknya segala bimbingan, arahan, tata tertib dan
peraturan dalam segala gerak-gerik serta tingkah laku.
5. Bersedia menerima segala tindakan/perbaikan yang diberikan oleh atau atas nama
pimpinan pesantren.
6. Cinta kepada agama, orang tua, pesantren dan lingkungan.

BAB II
KETENTUAN KHUSUS
Pasal 2
Ubudiyah Santri
Seluruh santri diwajibkan :
1. Shalat lima waktu berjama’ah di mesjid
2. Membaca al-Qur’an pada waktu shalat Ashar, Maghrib dan Subuh.
3. Mengikuti wirid, Dzikir, dan baca Al Qur’an pada malam Jum’at (atau malam yang telah
ditetapkan).
4. Mengikuti latihan pidato pada malam yang telah ditentukan.
5. Telah hadir di Mesjid 15 menit sebelum azan dikumandangkan khususnya menjelang shalat
Maghrib dan Shubuh.

Seluruh santri diwajibkan agar :

1. Tidak masbuk dalam mengikuti shalat berjama’ah.
2. Tidak membuat kegaduhan di dalam dan sekitar mesjid khususnya dalam pelaksanaan
shalat.
3. Mengisi shaf yang kosong lebih dahulu dan mengatur shaf dengan rapi dan rapat sebelum
iqamah.
4. Seluruh santri diharuskan memakai pakaian rapih setiap shalat dan tidak dibenarkan
memakai kaos oblong (pakaian yang tidak pantas) ke mesjid.
5. Menjelang pelaksanaan shalat Jum’at seluruh santri harus telah berada di mesjid sambil
membaca al-Qur’an 15 menit sebelum adzan.
6. Mengikuti praktek ibadah/kajian kitab pada malam yang telah ditentukan.

5
 Pasal 3 Pakaian

1. Pakaian harus sopan dan rapi yang sesuai dengan syari’at Islam, tidak dibenarkan
menggunakan perhiasan yang mewah, celana lea/jean, pakaian berposter dan pakaian yang
bersimbol politik.
2. Pada setiap hari belajar pagi dan sore harus memakai pakaian yang telah ditetapkan.
3. Pakaian olah raga digunakan pada waktu olah raga.
4. Seluruh santri harus memiliki sandal dan memakainya.
5. Seluruh santri tidak dibenarkan memakai topi.
6. Seluruh santri wajib memakai celana dan kaos ketika tidur.
7. Seluruh santri wajib mengambil pakaian dijemuran setelah ashar setiap hari.

Pasal 4 Kebersihan

1. Kamar tidur harus bersih dan selalu rapi.

2. Kasur harus ada sprei, sarung bantal dan dirapikan setiap saat khususnya setelah bangun
tidur.
Seluruh santri dilarang keras:
1. Membuang sampah bukan pada tempat yang disediakan.
2. Mencoret-coret dinding, meja, pintu, jendela dan tempat-tempat lainnya.
3. Santri berambut gondrong.
4. Merendam pakaian lebih dari satu hari.
5. Meletakkan peralatan mandi di atas bak mandi.
6. Memasukkan sikat gigi dan sabun kedalam bak mandi.
7. Setiap santri harus mengikuti gotong royong pada hari Jum’at atau waktu yang ditentukan.
8. Setiap santri wajib membawa gayung/peralatan mandi lainnya ketika pergi ke kamar
mandi.
9. Pakaian yang tercecer, terbengkalai, tergelatk akan disita oleh Pembina

Pasal 5 Sikap/Adap Sopan Santun

1. Setiap santri harus bersikap sopan, hormat, sabar dan rendah hati (tawâ dhu`) serta
menanamkan rasa memiliki terhadap lembaga/almamater.
2. Apabila berkunjung/memasuki kamar, rumah guru, kantor dan kelas terlebih dahulu
mengetuk pintu dan memberi salam.
Seluruh santri dilarang keras :
1. Memiliki senjata tajam, alat komunikasi dan elektronik.
2. Memiliki/membaca buku-buku/majalah yang tidak mendidik/ tidak dibenarkan oleh
syari’at Islam.
3. Membuat keributan/kegaduhan di Pondok Pesantren DDI Al-Ihsan Kanang.
4. Duduk di atas meja, jendela dan tempat-tempat yang kurang sopan.
5. Tidur di kamar/ranjang orang lain.
6. Masuk/keluar melalui pagar atau jendela.

Pasal 6 Disiplin Belajar

1. Santri tidak dibenarkan pulang ke asrama pada saat berlangsungnya proses belajar
mengajar dan semua perlengkapan belajar harus dibawa pada waktu berangkat ke ruang
belajar.

6
2. Semua santri sudah berada di kelas 5 menit sebelum bel masuk dibunyikan.
3. Seluruh Santri harus melengkapi buku-buku dan peralatan belajar.
4. Seluruh santri wajib menyiapkan buku pelajaran pada malam hari.

Pasal 7 Disiplin Bahasa

1. Setiap Santri harus bertutur kata dengan lembut, sopan dan menghindari kata-kata/ucapan
kotor yang dapat menyinggung perasaan orang lain.

Pasal 8 Disiplin Makan

Seluruh Santri diwajibkan:
1. Makan pada waktu, tempat yang telah ditentukan (dilarang makan di dalam kamar)
2. Memiliki piring/cangkir/alat makan dan membawanya setiap makan serta memelihara,
meletakkan di lemari masing-masing.
3. Menjaga kesopanan pada waktu makan dan membaca do’a sesuai dengan tuntunan
Rasulullah.
4. Tidak dibenarkan membawa nasi ke kamar kecuali alasan sakit.
5. Seluruh santri tidak dibenarkan pergi ke dapur kecuali waktu makan.

Pasal 9 Olah Raga

Seluruh Santri diwajibkan

1. Memiliki pakaian olah raga.
2. Berpakaian olah raga saat berolah raga.
3. Seluruh santri tidak diperkenankan berolah raga tidak pada waktu dan tempatnya.
4. Apabila bel dibunyikan tanda selesainya olah raga/kegiatan sore, maka seluruh Santri harus
segera mandi sore dan bersiap-siap ke mesjid.

Pasal 10 Perizinan

1. Seluruh santri hanya dibenarkan izin pulang (keluar/pamit) dari pesantren pada hari
apabila ada hal-hal yang mendadak.
2. Santri yang ingin pamit keluar harus meminta izin telebih dahulu pada bagian
pengasuhan/perizinan dengan membawa Kartu Perizinan.
3. Melaporkan dan menyerahkan surat keterangan izin/mengambil kartu perizinan setelah
kembali ke pesantren.
4. Santri dapat diberikan izin apabila dijemput, dan hanya dibenarkan dijemput oleh orang
tua/wali santri yang tercantum dalam biodata pendaftaran, apabila dijemput oleh orang lain
maka harus memperlihatkan tanda pengantar/pengenal dari orang tua.
5. Santri yang ingin izin keluar kampus menggunakan pakaian yang sopan, celana berwarna
gelap dan syar’i.

Pasal 11 Pelanggaran Berat

1. Tidak taat dan tidak patuh kepada pimpinan pesantren, para pengasuh dan dewan guru.
2. Merusak mengambil/menghilangkan milik orang lain tanpa izin.
3. Berkelahi dan sejenisnya.
4. Menghina dan melecehkan peraturan/nidham pesantren dengan sengaja.
5. Perbuatan/tindakan yang tidak sesuai dengan syari’at Islam.

7
 Pasal 12 Sanksi atau Hukuman

1. Bagi santri yang melanggar ketentuan-ketentuan di atas dan ketentuan-ketentuan lain yang
tertulis (telah ditetapkan oleh pesantren) akan dikenakan tahap-tahap sanksi sebagai
berikut :
2. Teguran/nasehat.
3. Hukuman yang sifatnya mendidik.
4. Pemanggilan orang tua/wali.
5. Skorsing 1 (satu) tahun ajaran.
6. Dikeluarkan dari Pesantren.
7. Untuk pelanggaran-pelanggaran yang berat langsung dikenakan sanksi point keenam (6).

Pasal 13
PENUTUP

Segala ketentuan, kebiasaan atau sunnah pesantren yang tidak tercantum dalam tata tertib dan
peraturan ini tetap berlaku seperti biasanya.

Ditetapkan di : Batetangnga
Pada Tanggal : 01 Januari 2023

Pimpinan Pondok Pesantren

DDI Al-Ihsan Kanang

K.H. NASRULLAH, SH